УСТАМИ ВРАЧЕЙ — это медицинский интернет-проект, исключительной особенностью которого является то, что обо всех известных заболеваниях и состояниях организма человека рассказывают профессионалы своего дела.

Внутриутробная гипоксия плода: причины, механизм развития, ранние признаки и, как предотвратить её развитие

Ожидание рождения малыша является невероятно волнительным и прекрасным периодом в жизни любой семьи. Если беременность протекает нормально, без каких-либо патологических изменений, то женщина в полной мере может насладиться новым для неё состоянием. Однако иногда вынашивание ребёнка проходит не совсем гладко, и около 10% будущих мам слышит диагноз «внутриутробная гипоксия плода».

Хотя данное состояние достаточно хорошо изучено, а методы лечения давно разработаны, оно всё ещё остаётся причиной развития многих заболеваний у новорождённых детей. На будущей маме лежит огромная ответственность, ведь в течение девяти месяцев в ней растёт и развивается новая жизнь. Ей необходимо тщательно изучить все факторы риска, подстерегающие её во время беременности, и постараться предотвратить их появление.

Внутриутробная гипоксия плода

Гипоксия плода – это патологическое состояние, развивающееся во время беременности или родов вследствие недостаточного поступления кислорода или нарушения усвоения его тканями плода.

Следует помнить о том, что данная патология не является самостоятельной, поскольку она развивается из-за огромного числа патологических процессов, происходящих в организме беременной женщины, в плаценте или в организме самого плода.

Согласно статистическим данным, гипоксия плода возникает приблизительно в 10% случаев от всех беременностей и родов.
Гипоксия плода

Особенности кровообращения плода и новорождённого

Период внутриутробного развития

Во внутриутробном периоде плод получает кислород и все необходимые питательные вещества от матери.

Первые недели беременности его питание происходит за счёт ещё не имеющего сосудов наружного клеточного слоя плодного яйца.

В период с 8-ю по 15 — 16-ю неделю гестации клетки оболочки плодного яйца делятся, тем самым образуя вокруг зародыша ворсинки (небольшие удлинённые выросты с полостями), в которые врастают сосуды. Таким образом формируется плацента.

Начиная с 3 — 4-го месяца беременности, формируется плацентарное кровообращение. А уже с 4 — 5-го месяца оно начинает полноценно функционировать, имея ряд отличительных особенностей от кровообращения новорождённого.

Лёгкие плода в период внутриутробного развития не участвуют в дыхании. Насыщение крови кислородом происходит в плаценте, из которой он поступает в пупочную вену, а потом в печень. Далее из печени кровь попадает в нижнюю полую вену, а затем идёт в сердце, из которого по кровеносным сосудам распределяется в ткани и органы плода.

Такое кровообращение осуществляется благодаря наличию отверстий, которые расположены в специальных местах между полостями и сосудами в сердце. Таким образом обеспечивается поступление обогащённой кислородом крови к тканям плода, минуя лёгкие.

Перестройка кровообращения у новорождённого ребёнка

У новорождённого ребёнка после первого вдоха устанавливается кровообращение: некоторые из отверстий сразу закрываются, а другие — через некоторое время после рождения. Кровь благодаря такому механизму перенаправляется в лёгкие. Там она насыщается кислородом, а углекислый газ из организма выводится.

Что такое плацента, и какова её функция?

Плацента — это временный орган, который существует лишь во время беременности и обеспечивает взаимосвязь плода с матерью. С одной стороны ворсинки плаценты с сосудами прикрепляются к маточной стенке, с другой она связана с плодом при помощи пуповины. Данную систему принято называть маточно-плацентарным комплексом.

Развитие плаценты

Уже спустя семь-десять суток после оплодотворения начинается процесс имплантации (внедрение в маточную стенку плодного яйца). При этом происходит выделение особых ферментов, которые разрушают участок слизистой оболочки матки, а внешний ряд клеток зародыша начинает образовывать ворсинки. Последние обращены в полости, возникающие на месте распада кровеносных сосудов внутреннего маточного слоя. Эти так называемые лакуны заполнены кровью матери, отсюда зародыш будет получать все необходимые питательные вещества.

Так начинают образовываться внезародышевые органы (желточный мешок, хорион и амнион). Этот процесс называется плацентацией, и он продолжается примерно 3 — 6 недель. Без них дальнейшее развитие зародыша невозможно. Спустя некоторое время амнион станет плодным пузырём, а хорион превратится в плаценту.

К 12 неделям беременности плацента напоминает по своей форме истончённый по краю диск или круглую лепёшку, а к 16-й неделе её формирование уже полностью завершено. С течением беременности масса плаценты увеличивается, меняется плотность её тканей. Таким образом,  происходит «созревание» — естественный процесс, позволяющий полноценно и вовремя обеспечивать потребности плода.

Степень зрелости плаценты определяют при помощи ультразвукового исследования (УЗИ). Всего выделяют четыре стадии, включая нулевую, которая часто обнаруживается на сроке 30 недель. Далее идёт первая стадия, появляющаяся в период с 27-й по 36-ю неделю беременности, а с 34-й по 39-ю — вторая и последняя.

Плацента

Строение плаценты

Для плаценты характерно дольчатое строение. Все дольки между собой разделены перегородками, а каждая в себе содержит множество мелких сосудов. В данном органе имеются две кровеносные системы. Одна из них связывает плаценту с сосудами матки (материнская), другая покрыта амнионом (плодовая). По этой оболочке идут кровеносные сосуды, объединяющиеся в более крупные, которые в конечном итоге образуют пуповину.

Пуповина соединяет плаценту и плод и представляет собой шнуровидное образование, в котором в норме находятся три сосуда. Венозный несёт артериальную кровь, а в остальных двух артериальных — идёт венозная кровь. Все три сосуда окружены специальным предохраняющим веществом (так называемый вартонов студень).

Между двумя системами сосудов (матери и плода) расположен слой клеток (барьерная мембрана), благодаря которому их кровь не смешивается.

Функции плаценты

  1. Газообменная: доставка кислорода с кровью матери к плоду и выведение углекислого газа.
  2. Трофическая (питание). С материнской кровью плод получает все необходимые для своего роста и развития вещества: воду, витамины, минералы, углеводы, жиры, белки. Однако через плаценту также могут проникать некоторые болезнетворные микроорганизмы и вредные вещества (к примеру, алкоголь, никотин, лекарственные препараты, яды и многие другие).
  3. Выделительная — вывод продуктов жизнедеятельности плода (креатинина, мочевины).
  4. Защитная — плацента пропускает антитела (белки материнской иммунной системы), которые оберегают малыша от некоторых болезнетворных микроорганизмов. Кроме того, она защищает его от иммунной системы матери, принимающей плод за чужеродный организм и пытающейся отторгнуть.
  5. Гормональная – выработка гормонов, например, хорионического гонадотропина (ХГЧ), который стимулирует образование прогестерона в жёлтом теле яичника, обеспечивающего сохранение беременности, а также плацентарного лактогена, подготавливающего к грудному вскармливанию молочные железы.

Почему развивается кислородное голодание плода при беременности?

Внутриутробная гипоксия не выделяется в отдельное состояние, а указывает на состояние недостатка у малыша кислорода. Она может быть вызвана патологическими изменениями в плаценте, организме ребёнка или матери.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока

Перечисленные ниже причины приводят к развитию нарушений, срывающих нормальную работу системы «мать-плацента-плод».

  1. Артериальная гипертензия, преэклампсия или эклампсия (поздний токсикоз или гестоз). Эти тяжёлые состояния осложняют беременность во втором и третьем триместре. У будущей мамы повышается давление, сужаются все кровеносные сосуды, а в их просвете происходит образование небольших тромбов. В результате у неё страдает работа всех систем и органов. Подобные процессы происходят и в сосудах плаценты, вследствие чего она не справляется со своими функциями.
  2. Предлежание плаценты (нарушение её прикрепления). В норме она располагается в области тела или дна матки, по задней её стенке, с переходом на боковые поверхности — места наилучшего кровоснабжения. В случае предлежания или низкого расположения плацента прикрепляется в нижних отделах матки, частично или полностью перекрывая вход в неё. При этом она хуже снабжается кровью, а плод соответственно получает меньше кислорода и питательных веществ.
  3. Аномалии развития пуповины: перекрут или неправильное расположение сосудов, нарушение прикрепления их к плаценте, истинный узел пуповины, длинная или короткая пуповина, обвитие вокруг туловища или конечностей, киста или опухоль. В течение всей беременности аномалия может никак не проявлять себя, но во время родов при дополнительной нагрузке пуповина нередко сдавливается, перетягивается или выпадает.
  4. Аномалия плаценты (неправильная форма, недоразвитие, дополнительные дольки и др.). Её сосуды при этом располагаются неправильно и/или имеется их недоразвитие.
  5. Инфаркт плаценты — отмирание её участка с прекращением кровообращения в нём.
  6. Преждевременное старение плаценты или переношенная беременность — плацента постепенно отмирает и теряет свои функции.

Причины

Заболевания матери

  1. Анемия. В норме железо входит в состав красных клеток крови (эритроцитов) и участвует в доставке к тканям кислорода. При анемии отмечается его дефицит в крови будущей матери и в плаценте, приводя тем самым к нарушению обеспечения плода кислородом.
  2. Гормональные изменения. При сахарном диабете и сбоях в работе щитовидной железы происходят обменные нарушения, которые приводят к уменьшению эластичности и уплотнению стенок кровеносных сосудов плаценты. В результате снижается количество поступления обогащённой кислородом артериальной крови к плоду.
  3. Патологии сердечно-сосудистой системы: врождённые или приобретённые пороки развития сердца и крупных сосудов, эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца) и миокардит (воспаление сердечной мышцы), тромбофлебит (воспаление вен) и варикозное расширение вен, повышение артериального давления и другие. При всех этих заболеваниях часто нарушается гемодинамика, снижается сила сердечных сокращений, вследствие чего уменьшается приток к матке крови.
  4. Заболевания органов дыхания: хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхиальная астма и др. Они приводят к развитию дыхательной недостаточности, из-за которой возникает гипоксия тканей и органов будущей мамы и у плода.
  5. Внутриутробная инфекция. Различные инфекционные заболевания, вызванные вирусами, бактериями или грибами (микоплазмоз, хламидиоз, уреаплазмоз, токсоплазмоз, цитомегаловирус, грипп, краснуха и т.д.). Плацента инфицируется с развитием местного отёка и воспаления, нарушается эластичность её сосудов. Помимо того, интоксикация у беременной может приводить к уменьшению объёма крови и её сгущению, в результате чего уменьшается поступление крови к плоду. Некоторые вирусы и микроорганизмы способны проникать через плацентарный барьер и повреждать ткани малыша. Из-за этого часто нарушается закладка или развитие его органов, что ведёт к формированию врождённых пороков развития или даже к внутриутробной гибели плода.
  6. Патология со стороны матки: эндометриоз (при этом заболевании клетки внутреннего слоя маточной стенки (эндометрия) разрастаются за его пределами), аномалии строения (двурогая или седловидная матка, наличие перегородки, полное её удвоение). Плацента в этих случаях может прикрепляться на том участке, который хуже снабжается кровью. Кроме того, стенки матки перерастягиваются по мере роста плода, что приводит к ухудшению кровотока в плаценте и матке.
  7. Отравления или интоксикации алкоголем, пищевыми продуктами, лекарственными препаратами, солями тяжёлых металлов и другими веществами. Вследствие рвоты и диареи за счёт потери жидкости кровь сгущается, увеличивается риск образования тромбов, сосуды сужаются, нередко повышается температура, нарушается работа всех органов и систем будущей матери. В совокупности все эти процессы уменьшают приток крови к матке.
  8. Недосыпание и психоэмоциональное напряжение. При этих состояниях повышается выработка кортизола — гормона стресса, который сужает сосуды в организме будущей матери и в плаценте.
  9. Курение способствует формированию мелких тромбов в сосудах плаценты, ведя к нарушению кровотока в них.

Причины

Заболевания и состояния плода

  1. Аномалии развития плода. Основную часть их составляют врождённые пороки сердечно-сосудистой системы: дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки и др. При таких патологиях к тканям и органам плода плохо доставляется обогащённая кислородом кровь.
  2. Гемолитическая болезнь плода или новорождённого, при которой имеется несовместимость крови матери и плода по группе или резус-фактору. Материнская иммунная система вырабатывает антитела, проникающие через плаценту и разрушающие красные клетки крови (эритроциты) плода, которые являются главными переносчиками кислорода. Гемолитическая болезнь становится довольно частой причиной внутриутробной гибели.
  3. Особенности или осложнения беременности.
  4. Угроза преждевременных родов зачастую вызвана нарушением маточно-плацентарного кровотока, заболеваниями матери, стрессовыми ситуациями и другими факторами.
  5. Многоводие или маловодие в основном развиваются по причине тех же повреждающих факторов.
  6. Повышенный тонус матки. Частое и длительное сокращение мышц этого органа нарушает приток к плоду артериальной крови и вызывает застой венозной. В результате нарушаются обменные процессы между матерью и плодом.
  7. Многоплодная беременность. Материнскому организму и плаценте гораздо сложнее обеспечивать кислородом и необходимыми питательными веществами более одного плода.

Виды гипоксии плода

В зависимости от длительности воздействия повреждающего фактора различают хроническую и острую гипоксию.

Хроническая гипоксия плода развивается тогда, когда в течение продолжительного времени кислород в недостаточном количестве поступает к тканям плода. Это состояние формируется постепенно (к примеру, при различных заболеваниях со стороны матери, патологических изменениях плаценты).

Острая гипоксия возникает при резкой нехватке поступления кислорода к плоду. Это происходит по следующим причинам:

  • асфиксия (удушье) во время родов или же аспирация (попадание в лёгкие плода околоплодной жидкости или первородного стула — мекония), что ведёт к развитию острой дыхательной недостаточности;
  • отслойка плаценты;
  • массивное маточное кровотечение;
  • преждевременные роды – у недоношенного ребёнка незрелые лёгкие, при первом вдохе они не раскрываются полностью, приводя к острой гипоксии;
  • нарушения родовой деятельности: дискоординированная, слабая родовая деятельность, быстрые или стремительные роды, тетанус матки (в момент схватки мышцы матки напрягаются и не расслабляются, что ведёт к замедлению или прекращению родов);
  • длительное стояние головки в родовых путях, наложение акушерских щипцов – из-за сдавливания головы плода возможно нарушение мозгового кровотока, а также возникновение кровоизлияний и повреждение костей черепа.

Виды гипоксии

Степени внутриутробной гипоксии плода

Кислородное голодание плода при беременности чаще возникает во втором и третьем триместрах, когда потребность плода в кислороде возрастает в разы. При воздействии повреждающих факторов включаются приспособительные механизмы, до определённого времени защищающие от кислородного голодания ткани плода. Однако при длительной гипоксии происходит срыв этих защитных механизмов.

  1. Первая степень (компенсации) развивается в ответ на недостаток кислорода на начальном этапе: повышается тонус сосудов и частота сердечных сокращений, увеличивается объём циркулирующей крови, возрастает число эритроцитов и гемоглобина, обеспечивая тем самым быстрый перенос кислорода к тканям. Плод начинает двигаться интенсивнее, а также при закрытой голосовой щели совершать дыхательные движения (так называемое, тренировочное дыхание). Приспособительные способности маточно-плацентарного комплекса на этом этапе справляются с возникшим дефицитом кислорода и создают условия для дальнейшего нормального развития плода.
  2. Вторая степень (частичной компенсации) развивается при продолжающейся гипоксии. С целью обеспечения кислородом жизненно важных органов кровь перенаправляется в сердце и мозг. В результате в кишечнике, лёгких, почках, мышцах и других органах появляются участки с недостаточным кровообращением. Таким образом, при ишемии кишечника происходит раскрытие анального отверстия, вследствие чего в околоплодную жидкость выделяется меконий. Запас энергии в клетках снижается, нарушаются обменные процессы, а продукты жизнедеятельности не выводятся. Защитные возможности маточно-плацентарного комплекса на данной стадии почти исчерпаны. Имеется достаточно высокий риск нарушения работы органов и систем плода.
  3. Третья степень (декомпенсации). При продолжающейся гипоксии в работе приспособительных механизмов наступает срыв. Понижается тонус сосудов, замедляется кровоток, уменьшается частота сердечных сокращений, возможно также нарушение ритма сердца. Движения малыша становятся менее активными, затем вовсе затихают. Нарастающий дефицит кислорода приводит к возникновению в головном мозге и других органах мелких кровоизлияний. В крови накапливается углекислый газ, который раздражает дыхательный центр в мозге. Ребёнок начинает непроизвольно выполнять дыхательные движения, что приводит к попаданию околоплодных вод, крови, слизи или мекония в лёгкие.

Внутриутробная гипоксия плода

Клинические признаки гипоксии

Признаки гипоксии у плода и их выраженность напрямую зависят от степени и длительности кислородной недостаточности.

Настораживающая симптоматика при данном состоянии

  • увеличение частоты сердечных сокращений плода более 180 ударов в минуту;
  • сердцебиение становится приглушённым;
  • появление аритмичных тонов сердца;
  • изменение двигательной активности плода (может быть учащение шевелений, появление непрекращающихся и бурных движений, которые вызывают боль и напряжение матки, в результате чего живот становится плотным);
  • отошедшие воды с зеленоватой окраской из-за внутриутробного выхода мекония.
Наиболее грозные признаки, которые требуют немедленного родоразрешения: урежение сердцебиения плода до 100 ударов в минуту и менее, прекращение шевелений, а также отхождение в родах зелёных, бурых и непрозрачных вод.

Последствия внутриутробной гипоксии для ребёнка

Последствия гипоксии

Практически всегда в той или иной мере гипоксия плода сопровождается последствиями у ребёнка после рождения.

Осложнения хронической гипоксии

  • низкая масса тела при рождении (внутриутробная гипотрофия);
  • недостаточная регуляция температуры тела в периоде новорождённости;
  • анемия;
  • ослабленный иммунитет и повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям;
  • синдром дефицита внимания и гиперактивности в более старшем возрасте.

Последствия острой гипоксии

  • риск внутриутробной гибели;
  • преждевременные роды;
  • аспирация (вдыхание) мекония и пневмония;
  • некроз кишечника;
  • поражение нервной системы, вплоть до комы;
  • риск детского церебрального паралича (ДЦП) у ребёнка в будущем.
Если малыш благополучно пережил первый месяц жизни, то большинство случаев гипоксии, однако, не имеют никаких последствий.

Методы диагностики внутриутробной гипоксии

Подсчёт шевелений

Ребёнок шевелится приблизительно в течение одной-двух минут с интервалом в один-два часа. Учитывается чередование таких эпизодов с определённым временным промежутком. В среднем в течение часа нормой считается одно-два шевеления.

Женщине необходимо срочно обратиться к врачу, если она заметила ослабление или даже отсутствие двигательной активности плода на протяжении 12 часов. Грозным признаком также является резкое затихание шевелений после чрезмерных длительных движений.

Аускультация

Данный метод используется при каждом посещении женской консультации беременной женщиной, начиная с 18 – 20-й недели, когда выслушивание сердца плода становится возможным. Врач использует для этого стетоскоп – прибор, который представляет собой трубку с расширениями на обоих концах в виде воронки. С его помощью оценивают частоту сердечных сокращений, звучность и ритм тонов. К этому способу также прибегают и во время родов с целью оценки реакции плода на схватку.

Диагностика

Кардиотокография (КТГ)

Данный метод достаточно хорошо зарекомендовал себя в диагностике гипоксических состояний у плода. Суть этого исследования заключается в том, что происходит регистрация электронной активности сердечных сокращений малыша. Для этого беременной женщине на живот крепится специальный датчик, регистрирующий сердцебиение плода. Полученные в результате обследования данные фиксируются в виде кривых на листе бумаги.

КТГ выполняется всем женщинам во время беременности после 32 — 33-й недели примерно один раз в 7 — 14 дней. Во время родов его использование определяется индивидуально. Однако общими рекомендациями являются поступление в родильное отделение, отхождение околоплодных вод и каждые три часа родовой деятельности.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода

Этот метод является совершенно безопасным и наиболее информативным, поэтому должен проводиться всем беременным женщинам: в 11 – 13 недель, 18 – 22 и 30 – 34 недели. Врач может также назначить и внеплановое исследование при наличии показаний.

Суть его заключается в отражении ультразвуковых волн, посылаемых датчиком, от исследуемого органа. Эти сигналы фиксируются и затем воспроизводятся на монитор. При помощи УЗИ доктор определяет состояние здоровья малыша, правильное развитие его органов и систем, а также двигательную активность. Огромную роль играет и оценка состояния плаценты, её расположение, размеры и степень созревания.

Для определения наличия или отсутствия внутриутробной гипоксии ультразвуковое исследование дополняется допплерометрией, при помощи которой фиксируется движение крови в сосудах.

Биопрофиль плода

Оценка биофизического профиля плода помогает комплексно оценить состояние его здоровья и своевременно выявить гипоксию. Для этого используются данные КТГ и УЗИ.

В ходе исследования оцениваются 6 параметров у плода:

  • двигательная активность;
  • дыхательные движения;
  • количество акселераций (учащения числа сердечных ударов);
  • мышечный тонус;
  • объём околоплодных вод;
  • зрелость плаценты.

Каждый показатель в итоге оценивается от 0 до 2 баллов, которые потом суммируются. Результат более 8 баллов считается нормой, а меньше 4 указывает на наличие выраженной гипоксии.

Для каждого срока беременности подходит какой-то определённый метод диагностики внутриутробной гипоксии. Так, в первом триместре наиболее информативно ультразвуковое исследование, в 18 — 26 недель более показательна допплерометрия, с 26-й недели — определение биопрофиля плода, а после достижения 30 недель гестации — кардиотокография.
Диагностика

Лечение гипоксии плода

В случае выявления внутриутробной гипоксии плода беременная женщина госпитализируется в стационар. Наличие данного состояния требует коррекции имеющейся экстрагенитальной и акушерской патологии матери и нормализации кровообращения в системе мать-плацента-плод. Беременной показан строгий покой. Проводится терапия, которая направлена на снижение тонуса матки и уменьшение внутрисосудистой свёртываемости.

Хроническая гипоксия требует введения медикаментов, улучшающих обменные процессы и проницаемость клеток для кислорода. При уменьшении явлений кислородного голодания плода и улучшении состояния беременной ей может быть рекомендовано УФО, дыхательная гимнастика, аквагимнастика.

В случае неэффективности лечебных мер и при сохранении признаков гипоксии на сроке более 28 недель показано экстренное родоразрешение (кесарево сечение). При острой гипоксии, которая развилась в родах, малышу требуется реанимационная помощь.

Профилактика гипоксии плода

Предупреждение развития внутриутробной гипоксии плода требует от каждой женщины ответственной подготовки к своей беременности: своевременного лечения заболеваний органов репродуктивной и других систем, отказ от вредных привычек, правильное и полноценное питание. При ведении беременности должны учитываться факторы риска и осуществляться своевременный контроль за состоянием женщины и плода. Кроме того, очень важен правильный выбор способа родоразрешения, а также профилактика родовых травм.

Профилактика

Заключение

Внутриутробная гипоксия плода является патологическим состоянием, которое может приводить к серьёзным последствиям. Сделать какие-либо прогнозы по поводу риска развития данного состояния почти невозможно, поэтому находящиеся ещё на этапе планирования беременности женщины должны не только пройти полное комплексное обследование у профильных специалистов, но и обязательно отказаться от вредных привычек.

Мария Казакова
По окончании университета прошла интернатуру по направлению «Неонатология» в СамГМУ. После завершения профессиональной подготовки, и по настоящее время, работаю врачом-неонатологом в ГУЗ Городская клиническая больница №1 (Перинатальный центр) г. Ульяновск.
Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (7 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
Вам будет интересно
1 комментарий к статье «Внутриутробная гипоксия плода: причины, механизм развития, ранние признаки и, как предотвратить её развитие»
  1. У меня была гипоксия во время беременности, в следствии нарушения маточно-плацентарного кровотока 1А степени. Ходила две недели в стационар на капельницы актовегина. Также, моя гинеколог посоветовала мне пройти, как минимум, пять сеансов абдоминальной декомпрессии. Эта процедура нормализует кровообращение в плаценте и матке. Родила здоровую, крупненькую доченьку, без каких-либо патологий!

Напишите Ваш комментарий