УСТАМИ ВРАЧЕЙ — это медицинский интернет-проект, исключительной особенностью которого является то, что обо всех известных заболеваниях и состояниях организма человека рассказывают профессионалы своего дела.

Каковы основные причины желудочно-кишечных кровотечений и способы борьбы с ними?

Несмотря на многочисленные достижения современной медицины, проблема возникновения желудочно-кишечных кровотечений остаётся актуальной во всём мире. Данная патология чаще всего требует неотложной оперативной помощи, поэтому в структуре летальности среди всех хирургических заболеваний прочно закреплена в десятке лидеров. Последние годы активно развиваются фармакологические и эндоскопические способы остановки кровотечения. Большой вклад в совершенствование экспресс-методов гемостаза вносят разработки военно-полевой хирургии как отечественной, так и зарубежной.

Важно помнить, что любое скрытое кровотечение — крайне опасное состояние. Знание основных клинических проявлений и своевременное обращение к хирургу может спасти жизнь вам или вашим близким.

Желудочно-кишечное кровотечение

Содержание статьи

Общие сведения о заболевании

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) — клинико-лабораторный синдром, характеризующийся патологическим повреждением сосудов желудочно-кишечного тракта и излиянием крови в его просвет.

Необходимо отличать ЖКК от других внутренних кровотечений. Главным различием всегда будет истечение крови в просвет ЖКТ (в других случаях кровь может поступать в брюшную полость, полость грудной клетки, скапливаться в ограниченных пространствах и образовывать гематомы)

Эпидемиология

По данным Всемирной организации здравоохранения частота возникновения ЖКК составляет 50 – 270 случаев на 100000 человек в различных регионах планеты. В США 160:100000, в Европе 120:100000. Летальность зависит в основном от причины возникновения, скорости обращения пациента, уровня развития медицинской помощи в определенной стране. Средняя летальность в мире от 4% до 26%. Около 80% всех ЖКК происходит из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): пищевода, желудка, 12-перстной кишки. На тонкую кишку (тощая и подвздошная) приходится около 5% случаев, толстую (слепая, ободочная, прямая) — 15%.

Этиология

Желудочно-кишечные кровотечения возникают при целом ряде заболеваний, которые часто разнятся между собой по происхождению, патогенетическим признакам, патоморфологии.

Основные причины ЖКК:

Причины кровотечения

  1. Варикозное расширение вен пищевода.
  2. Дивертикулы пищевода (выпячивание участка стенки пищевода с истончением).
  3. Синдром Мэллори – Вейса (мелкие разрывы стенки нижней трети пищевода или кардиального отдела желудка, вследствие многократной рвоты).
  4. Пищевод Баррета (метаплазия слизистой оболочки в нижней трети пищевода вследствие хронического заброса содержимого желудка в пищевод)
  5. Эрозивный гастрит.
  6. Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки.
  7. Болезнь Шенляйн – Геноха (аутоиммунное заболевание сосудов микроциркуляторного русла).
  8. Онкологические заболевания (рак, саркомы, доброкачественные образования).
  9. Аортоэнтеральные фистулы (образование патологического хода из аорты в желудочно-кишечный тракт).
  10. Болезнь Крона (аутоиммунное заболевание желудочно-кишечного тракта с поражением всех слоёв полых органов, образованием рубцов, язв, некроза).
  11. Осложнённый аппендицит, панкреатит, холецистит, острая кишечная непроходимость.
  12. Врождённые патологии сосудистой стенки (гемангиомы, гигромы, микро-фистулы, аневризмы).
  13. Геморрой (хроническое рецидивирующее заболевание вен прямой кишки с образованием узлов).
  14. Острые травмы (ножевые и огнестрельные ранения, тупые травмы живота и грудной клетки).

Патогенез и патоморфология

Патогенез развития желудочно-кишечных кровотечений зависит от этиологического фактора. Далее разберём несколько вариантов возникновения данной патологии.

Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки

Язвенная болезнь желудка

Кровотечение при язвенной болезни проявляются чаще всего в острую фазу течения заболевания. Обычно в результате действия патогенных факторов на стенку желудка или 12-перстной кишки, рубцовая ткань, покрывающая язвенный дефект, начинает расплавляться (некротизироваться) под воздействием соляной кислоты, трипсина и других ферментов. Так как дно язвенного «кратера» не имеет защитного барьера, ткани также попадают под фибринолитическую активность ферментных систем, происходит аррозия сосудов (образование отверстий), нарастает выраженное воспаление с лейкоцитарной инфильтрацией.

В зависимости от выраженности процесса и локализации язвенного дефекта, кровотечение может быть множественным капиллярным, венозным, артериальным и смешанным. Такой процесс несёт в себе не только опасность массивной кровопотери, но и приводит к ишемизации участка желудка или 12-перстной кишки и довольно быстрой гибели участка ткани.

Кроме того, снижается приток крови к печени, оксигенация (насыщение кислородом) крови в системе воротной вены. Медленно нарастает печёночно-клеточная недостаточность и интоксикация организма.

Кровь, поступающая в просвет желудка и кишечника, является прекрасной питательной средой для условно патогенной флоры (бактерий). Микроорганизмы синтезируют огромное количество токсинов, которые всасываются в кишечных капиллярах и поступают в системный кровоток. Возникает угроза сепсиса!!!

В случае отсутствия своевременной хирургической помощи, нарастает полиорганная недостаточность, возможен гиповолемический или септический шок.

Варикозное расширение вен пищевода

Наиболее частая причина развития данной патологии — хроническое повышение давление в системе воротной вены (портальная гипертензия). Иногда факторами выступают гипертоническая болезнь или врождённые аномалии венозной сосудистой стенки.

В результате различных заболеваний печени (опухоли, микротромбоз внутриорганных сосудов, цирроз и т.д.) кровь из воротной вены переходит в коллатерали (обходные сосуды) — вены желудка и пищевода. Пищеводные вены не закреплены в связочном аппарате и лежат открыто в рыхлой жировой клетчатке, поэтому их стенка довольно легко растягивается и истончается. При постоянном переполнении данных вен кровью возникают варикозные расширения. В определенный момент давление становится настолько высоким, что венозная стенка разрывается и возникает массивное кровотечение в пищевод и желудок.

Варикозное расширение вен пищевода

Синдром Мэллори – Вейса

Возникает в результате неукротимой рвоты, пролапса кардиального отдела желудка в пищевод. Чаще всего данный синдром является осложнением инфекционного заболевания, интоксикации алькоголем, наркотическими веществами, хронических патологий желудочно-кишечного тракта.

При многократной рвоте на нижнюю треть пищевода и верхний отдел желудка действует сильнейшее давление, стенки перерастягиваются, формируются продольные разрывы слизистой и мелких сосудов. Хирургического лечения требуют не более 15% случаев, чаще всего кровотечение оканчивается спонтанно, либо после применения фармакологической гемостатической терапии.

Пищевод Баррета

Одна из предраковых патологий пищевода. Развивается на фоне длительно прогрессирующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — хронического заброса содержимого желудка в нижнюю треть пищевода.

В результате длительного постоянного раздражения слизистой пищевода кислым желудочным соком, возникает перерождение (метаплазия) клеток. Вместо нормального плоского эпителия появляется цилиндрический, усиливаются процессы пролиферативного воспаления, отложения фибрина и т.д.
Прогноз при таком заболевании всегда неблагоприятный, без лечения возникают кровотечения, полное перекрытие просвета пищевода, малигнизация (раковое перерождение клеток). Кровотечение может быть разной степени тяжести. Для пищевода Баррета характерны хронические мелкие геморрагии в стенку и просвет пищевода.

Пищевод Баррета

Рак различной локализации (ЖКТ)

Кровотечения при злокачественных новообразованиях провоцируются как местными, так и общими факторами. Например, под воздействием кислой среды желудка и пищеварительных ферментов происходит эрозия сосудов значительно васкуляризованной ткани опухоли, в кишечнике опухоли часто подвергаются механическому сдавлению с глубоким разрывом и возникновением кровотечения. К общим факторам относится раковая интоксикация со снижением уровня тромбоцитов, витамина «К», белков каскадной цепи системы свёртывания, длительное применение антибиотикотерапии.

Осложнения острого живота

К основным патологиям «острого живота» относятся: острый аппендицит, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость и т.д. В некоторых случаях эти заболевания могут осложняться кровотечениями как в брюшную полость, так и в просвет желудочно-кишечного тракта.

В результате воспалительно-деструктивных процессов в стенке полых органов или паренхиме поджелудочной железы, печени повреждаются стенки крупных артерий или вен. Кровь может изливаться в 12-перстную, тощую, подвздошную, слепую, ободочную кишку. В зависимости от выраженности, кровотечение может как остановиться самостоятельно, так и требовать эндоскопического или открытого (лапаратомного) гемостаза.

Болезнь Крона

Гранулёматозный энтерит или Болезнь Крона — это иммунологически опосредованное заболевание кишечника, чаще поражающее его терминальные отделы. На определённой стадии течения болезни возникают глубокие трещины и язвы стенок кишок, повреждаются сосуды, что и провоцирует кровотечения.
При данной патологии чаще всего встречаются хронические незначительные кровотечения, однако известны случаи и массивных геморрагий. Постоянная потеря крови приводит к постгеморрагической и железедефицитной анемии, общей гипоксии (тканевое кислородное голодание).

Полностью излечиться от данного заболевания пока не представляется возможным.

Кровотечение из геморроидальных узлов

Геморрой — это варикозное расширение вен прямой кишки с развитием тромбоза и образованием узлов. При длительно прогрессирующем течении заболевания стенка вены (узла) истончается. В то же время на неё действуют механические факторы: акт дефекации, перенапряжение стенок прямой кишки при запорах и общие факторы (ишемия вен связанная с их тромбозом).
Первые 2 стадии чаще всего характеризуются хроническими незначительными кровотечениями с быстрой регрессией. При значительном повреждении геморроидального узла может возникнуть массивное кровотечение, требующее экстренной хирургической помощи.

Классификация

  1. По этиологии:
  • язвенные (язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, синдром Золлингера – Эллисона, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и др.);
  • неязвенные (онкологические заболевания, варикозное расширение вен пищевода, прямой кишки, синдром Мэллори – Вэйса и др.).

2. По локализации:

  • из верхних отделов ЖКТ (от пищевода до связки Трейтца, подвешивающей 12-перстную кишку);
  • из нижних отделов ЖКТ (от связки Трейтца до ануса).

3. По клиническому течению:

  • профузные — быстрая потеря значительного объёма крови;
  • торпидные — вяло прогрессирующее кровотечение, чаще всего с образованием внутренних гематом (в капсулах селезёнки, печени) и развитием анемии;
  • продолжающиеся (при неадекватном или неэффективном хирургическом гемостазе);
  • остановившиеся кровотечения (самопроизвольный гемостаз без медицинской помощи).

4. По степени тяжести:

  • легкая (ЧСС – 80 – 90 уд./мин., систолическое АД – более 110 мм.рт.ст);
  • средняя (ЧСС – 90 – 100 уд./мин., систолическое АД – более 100 мм.рт.ст);
  • тяжелая (ЧСС – свыше 100 уд./мин., систолическое АД – менее 100 мм.рт.ст).

5. По объёму кровопотери:

  • обильное — 2 литра и более (30 – 40% объёма циркулирующей крови);
  • умеренное – 0,8 — 1,3 л (15 – 30% объёма циркулирующей крови);
  • незначительное — до 0,5 л (10 – 15% объёма циркулирующей крови).

Клиническая картина

Симптоматика желудочно-кишечных кровотечений довольно обширна. Все проявления делятся на прямые и косвенные.

Прямые симптомы

Симптомы

К прямым симптомам относятся непосредственное (видимое глазами) наличие крови.

  1. Кровь в ротовой полости (всегда дифференцируется с лёгочными кровотечениями).
  2. Рвота кровью или содержимым желудка с примесью свежей крови (характерно для кровотечений из верхних отделов ЖКТ).
  3. Мелена — дёгтеобразный тёмный стул (может присутствовать при любом виде ЖКК, однако более характерна для кровотечений из нижних отделов ЖКТ).
  4. Собственно активное кровотечение из прямой кишки.
  5. Видимая подкожная гематома (дифференцируется с генетическими заболеваниями сосудов и свёртывающей системы крови, например, гемофилией).

Косвенные симптомы

  1. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек.
  2. Слабость.
  3. Головокружение.
  4. Сухость во рту.
  5. Шум в ушах.
  6. Повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС > 90 уд./мин.).
  7. Иногда возможно появление болей в животе или за грудиной.
  8. Снижение артериального давления (ниже 120/80 мм.рт.ст., однако принимаются во внимание возраст, пол, вес, сопутствующие заболевания).
  9. Лабораторные признаки — снижение количества эритроцитов, гемоглобина в крови.

Симптомы

Частные случаи желудочно-кишечных кровотечений

Варикозное расширение вен пищевода

Чаще всего развивается молниеносно и сопровождается повторной рвотой свежей алой кровью или «кофейной гущей». Быстро развиваются слабость, шум в ушах, тахикардия, сильная жажда, нарушения сознания вплоть до обморока.

При неинтенсивном кровотечении рвота может отсутствовать. Тогда важными клиническими признаками будут выступать: дёгтеобразный стул, прогрессирующая анемия, ухудшение общего состояния.

Кровоточащая язва желудка или 12-перстной кишки

Симптоматика зависит от степени тяжести. При выраженном кровотечении часто возникает симптом «исчезновения боли». Язвенная болезнь характеризуется хроническими болями в эпигастральной и пупочной области. При излиянии крови в полость желудка или 12-перстной кишки щелочная Ph крови заменяет собой кислую среду желудка, и боль внезапно исчезает. Часто сопровождается рвотой «кофейной гущей».

Развитие дополнительных косвенных симптомов также актуально и в этом случае.

ЖКК

Кровотечение из кишечных сосудов

Наиболее частые причины — опухоли толстой кишки, геморрой. Типичным симптомом кровотечений из данного отдела будет мелена, при геморрое возможно наличие свежей алой крови в стуле или излияние крови через анус наружу.

Диагностика

Опрос и осмотр

Первично крайне важно собрать подробный анамнез заболевания (хронологическое течение болезни). При каких обстоятельствах появились первые симптомы? Присутствуют ли у человека хронические заболевания желудочно-кишечного тракта? Какой из симптомов является доминирующим? Принимал ли больной какие-либо лекарственные средства для «самолечения»? И т.д.

Осмотр необходимо провести быстро, так как обильное кровотечение может за короткий срок вызвать крайне негативные последствия для здоровья и жизни пациента, но тщательно, чтобы не упустить важных симптомов.

Наиболее типичными внешними признаками ЖКК будут являться следующие: бледность кожи и слизистых оболочек (ротовой полости, конъюнктивы), различной степени нарушения сознания, учащённое дыхание и высокая частота сердечных сокращений, пульс на лучевых артериях слабого наполнения.

Первичное инструментальное исследование: при аускультации сердца тоны могут быть приглушены, в лёгких дыхание чаще всего везикулярное. Уровень артериального давления зависит от степени тяжести кровопотери (чем обильнее кровотечение, тем ниже уровень АД).

Пальцевое исследование прямой кишки — обязательное исследование при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение. Наличие крови на перчатке врача — первый и крайне важный диагностический признак.

Диагностика

Лабораторные исследования

Обязательные:

  1. Общий анализ крови — в зависимости от длительности протекающего кровотечения картина крови может разниться. В острую фазу (первые 24 часа) наблюдается снижение уровня эритроцитов, гемоглобина и жидкой части крови (плазмы), гематокрит (Ht) — соотношение форменных элементов к общему объёму крови (выражается в процентах). «Ht» при остром кровотечении остаётся неизменным, так как плазма и форменные элементы теряются в равной степени. При хронических мелких кровотечениях также обнаруживается снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, «Ht» в данном случае снижен, присутствует повышение уровня ретикулоцитов (незрелых эритроцитов) — это реакция компенсации, восполнение количества красных кровяных телец. Расширенный анализ с определением уровня тромбоцитов — необходим для диагностики тромбоцитопении (возможна при различных заболеваниях внутренних органов, плохом питании, генетических патологиях).
  2. Общий анализ мочи — необходим для оценки функциональной способности почек секретировать мочу. При значительной кровопотере диурез может быть снижен и даже отсутствовать совсем (анурия при геморрагическом шоке). Также при гломерулонефрите или остром почечном, мочепузырном кровотечении в моче обнаруживаются эритроциты или даже цельная кровь.
  3. Биохимический анализ крови — определение концентрации билирубина, мочевины, креатинина, общего белка, ЛДГ (лактатдегидрогеназа), холестерина, глюкозы крови и т.д. Все эти исследования необходимы для проведения тщательной дифференциальной диагностики.
  4. Определение группы и резус-фактора крови — необходим для возможного переливания крови.
  5. Коагулограмма — анализ функции каскадной белковой свёртывающей системы крови (Протромбиновый индекс, протромбиновое время, уровень фибриногена, антитромбина III, D-димера и т.д.). Отклонения в данном исследовании чаще всего указывают на патологию печени.

Диагностика

Дополнительные:

  1. Определение маркеров вирусных гепатитов («В», «С», «D»).
  2. Определение маркеров онкологических заболеваний печени, почек, кишечника, селезёнки, желудка, лёгких и т.д.
  3. Специфические анализы на генетические заболевания (гемофилия «А», «В», болезнь Верльгофа).

Инструментальные методы исследования

Рентгенография органов брюшной полости и полости грудной клетки. Графический метод исследования, позволяющий выявить наличие скопления жидкости в полостных органах (пищеводе, желудке, кишечнике), смещение органов при массивном кровотечении, дефекты стенок крупных сосудов и т.д. Рентгенография также может проводиться с контрастными веществами (сульфат бария). Позволяет дифференцировать ЖКК от кровотечений в брюшную полость и других патологий.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Может быть обзорным (вся брюшная полость или полость грудной клетки) и прицельным (УЗИ почек, печени, селезёнки и т.п.). Во время исследования можно обнаружить дефекты сосудов, образование внутриорганных гематом, динамически наблюдать кровотечение.

Диагностика

Компьютерная томография (КТ)

В основе метода лежит использование рентгеновского излучения и получение послойного изображения необходимой области или органа. КТ чаще используется для уточнения диагноза в сомнительных случаях. Здесь также могут применяться контрастные вещества. Наиболее широко распространено КТ-исследование кишечника при диагностике опухолей, полипов, язвенных дефектов.

Спленопортография

Рентген-контрастный метод исследования системы сосудов печени и селезёнки. Используется для дифференциальной диагностики ЖКК и патологий портальной и селезёночной вен, разрывов селезёнки, печени.

Эндоскопическая диагностика

На сегодняшний день эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта является ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ диагностики ЖКК.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС)

Инвазивный метод диагностики. Суть заключается во введении длинного зонда с видеокамерой через рот, и проведении его вплоть до 12-перстной кишки. Камера передаёт изображение на монитор и врач может собственными глазами непосредственно обнаружить источник кровотечения.
ФЭГДС подходит для исследования только кровотечений из верхнего этажа брюшной полости.

С его помощью можно диагностировать разрывы слизистой пищевода, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, дивертикулы, язвенные дефекты, опухоли.

Диагностика

Колоноскопия

Эндоскопическое исследование сигмовидной и ободочной кишок (диагностика рака, механической и динамической кишечной непроходимости, болезни Крона, неспецифического язвенного колита и других патологий). Используется при подозрении на рак ободочной кишки с распадом и кровотечением, кровоточащий полип, эррозии и язвы слизистых, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.

Ректоманоскопия

С помощью металлопластиковой трубки оценивают состояние прямой кишки, наличие опухолей, эрозий, перфорации, кровотечений. Метод довольно старый и сейчас используется не так часто.

Диагностическая лапароскопия

Производится прокол брюшной стенки и введение полой металической трубки в брюшную полость, затем через трубку проводится камера, и изображение выводится на монитор (применяется для экстренной дифференциальной диагностики случаев острого живота, в том числе, желудочно-кишечных кровотечений).

Диагностика

Диагностическая лапаратомия

Делится на общую, верхнюю, среднюю, нижнюю и их комбинации. Скальпелем производится рассечение передней брюшной стенки от мечевидного отростка до лонного сочленения (в объёме, необходимом для диагностики). После этого хирург проводит ревизию брюшной полости и выставляет окончательный диагноз (часто этот метод заканчивается оперативным вмешательством — т.е. лечением основного заболевания).

Лапараскопия и лапаратомия проводится только по жизненным показаниям, когда иные методы не способны верифицировать диагноз за короткий срок.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика — это метод уточнения и постановки окончательного клинического диагноза, путём сравнения схожих по симптоматике заболеваний, использования дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Данный этап является одним из наиболее значимых в структуре деятельности врача, от верной дифференцировки заболеваний зависит жизнь больного человека.

Рассмотрим клиническую картину, диагностические данные и принципиально важные симптомы основных заболеваний, сопровождающихся развитием желудочно-кишечных кровотечений.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка

Крайне важными симптомами будут: внезапное появление кровавой рвоты (реже рвоты «кофейной гущей» при более умеренном кровотечении), дёгтеобразный стул (мелена), резкая слабость, головокружение, возможна потеря сознания, резкое падение уровня артериального давления, тахикардия, тахипноэ.

Из анамнестических данных существенным будет наличие хронических заболеваний печени (алкогольный цирроз, хронический гепатит «В», «С»), длительное течение гипертонической болезни, аномалии развития вен.

Подтверждается путём проведения эндоскопического исследования пищевода и желудка (ФЭГДС). На мониторе будут визуализироваться расширенные в различной степени вены (чаще в нижней трети пищевода или кардии желудка), и дефект (-ы) стенок, т.е. собственно источник кровотечения.

Кровотечение при язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки

Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание. Оно характеризуется периодами обострения и ремиссии. Кровотечение может развиваться вследствие несоблюдения необходимой диеты, стрессовых ситуаций, сопутствующих острых заболеваний, инфекций, длительно существующей (запущенной) язвенной болезни.

Итак, важными для постановки диагноза будут именно анамнестические данные. Клиническая картина может развиваться по-разному. Часто пациенты обращаются за помощью спустя несколько часов или даже суток (при неинтенсивном кровотечении). Типичным симптомом будет исчезновение боли в области желудка, бледность, слабость, увеличение числа сердечных сокращений и частоты дыхания, снижение артериального давления.

При возникновении дефекта крупной артерии возможно появление рвоты темно коричневой кровью (из-за действия соляной кислоты на гемоглобин). Диагноз ставится на основании эндоскопического и, в крайних случаях, лапараскопического или лапаратомического исследования. Визуально определяется глубокий кратерообразный дефект стенки желудка или 12-перстной кишки с гиперемированным контуром и различной степени интенсивности кровотечение (от медленной истекающей по стенке желудка крови до «фонтанного»).

Язвенная болезнь

Кровотечение из злокачественного новообразования

Злокачественные опухоли проявляются как местной, так и общей симптоматикой. В случае выявления косвенных признаков ЖКК, при наличии рака в анамнезе, обязательно первоочерёдно проводится исследование необходимой области желудочно-кишечного тракта (ФЭГДС, УЗИ, колоноскопия и т.д.)

Основными клиническими проявлениями в данном случае будут: похудение в течение нескольких месяцев, повышение потливости, ухудшение общего состояния, изменение цвета кожи, слизистых оболочек, изменение аппетита, настроения, возраст старше 55 лет (косвенный критерий). Кровотечение при раке может быть как хроническим с развитием железодефицитной анемии, так и острым, требующим оперативного вмешательства.

Кровотечение из геморроидальных узлов

Геморроидальное кровотечение проявляется в виде остатков крови на туалетной бумаге, нижнем белье. При существенном повреждении стенки узла может развиваться массивное кровотечение, и при отсутствии необходимой хирургической помощи наступает потеря сознания, выраженная анемия, гипоксия, геморрагический шок и даже летальный исход.

Диагноз ставится на основании анамнестических данных о наличии заболевания — геморрой (чаще 3-й и 4-й стадии), при ректоманоскопическом исследовании обнаруживаются выступающие над поверхностью слизистой узлы и источник кровотечения. На 4-й стадии болезни, когда узлы находятся снаружи от анального сфинктера локализацию стеночного дефекта можно определить невооруженным глазом.
В некоторых случаях под маской геморроидального кровотечения могут скрываться и другие заболевания, например, опухоль толстой кишки, язва 12-перстной кишки и другие. Тогда проводят дополнительные исследования (колоноскопию, ФЭГДС, КТ) для определения истинного источника излияния крови.

Лечение

Для определения тактики лечения желудочно-кишечного кровотечения крайне важно быстро установить его источник, причину, степень тяжести и оценить возможные осложнения!!!

Лечебная тактика:

1. Всем больным выполняется постановка венозного доступа для дальнейшей инфузии различных растворов (в случае массивной кровопотери устанавливается центральный венозный катетер в подключичную вену).

2. Инфузионная терапия:

  • кристаллоидные и коллоидные растворы в объёме, необходимом для поддержания ОЦК (объёма циркулирующей крови). ОЦК должен быть восстановлен в первые 24 часа после поступления;
  • при неэффективности применяют стероидные гормоны (преднизолон, дексаметазон);
  • антигипоксанты — мафусол, реамберин.

Критерии эффективности инфузионной терапии:

  • системное артериальное давление (САД) выше 80 мм.рт.ст.;
  • центральное венозное давление (ЦВД) — менее 120 мм.рт.ст.;
  • диурез (мочеиспускание) — более 40 – 50 мл/час;
  • парциальное давление кислорода (pO2) — не ниже 95%.

Лечение

3. Гемостатическая терапия. Применяются растворы для повышения свертываемости крови:

  • этамзилат;
  • викасол;
  • хлорид кальция.

4. Трансфузия крови. Проводится только после стабилизации общего состояния и физикальных данных (нормализация артериального давления, частоты сердечных сокращений, диуреза). Согласно результатам анализа на группу и резус-фактор, проводится трансфузия донорской крови под постоянным контролем жизненных функций, наличия или отсутствия отрицательных (аллергических) реакций на чужеродную кровь.

5. Эндоскопические манипуляции:

  • электрокоагуляция (прижигание сосудов электрическим током);
  • клипирование (наложение металлической клипсы на кровоточащий сосуд);
  • лигирование (перевязка сосуда лигатурой) — используется чаще при венозных кровотечениях;
  • эндоскопическое прошивание или сшивание сосудов (конец в конец, бок в бок, конец в бок) — применяется при кровотечении из функционально «важных» сосудов (крупные артерии, вены).

6. Оперативное лечение лапараскопическим или лапаратомным доступом. Используется в случае неэффективности консервативной терапии, эндоскопического вмешательства, в экстренном порядке при крайне обильных кровотечениях (например, при ножевых и огнестрельных ранениях).

Лечение

Осложнения

Осложнения ЖКК развиваются в результате несвоевременного обращения, массивной быстрой кровопотери, неадекватно выбранной тактики лечения.

К ним относится:

  1. Шок (гиповолемический, геморрагический) — острое состояние, характеризующееся остановкой гемоперфузии (притока артериальной крови) жизненно важных органов, падением артериального давления вплоть до отсутствия диастолического, развитием полиорганной недостаточности и быстрым наступлением клинической смерти.
  2. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС) — крайне опасное осложнения характеризующееся образованием множественных тромбов в микроциркуляторном русле, что в результате приводит к истощению факторов свёртывания и активности тромбоцитов (коагулопатия потребления), образуются дополнительные источники кровотечения. Прогноз неблагоприятный.
  3. Повторные кровотечения — развиваются в результате неэффективного хирургического лечения, наличия некоррегируемых патологий свёртывающей системы крови, запущенных онкологических заболеваниях, циррозе печени и т.д.

Лечение геморрагического шока

Лечение шока должно быть комплексным, основная задача — предупредить развитие необратимых изменений в мозгу, почках, печени, лёгких и других органах, которые развиваются вследствие гипоксии.

  1. В первую очередь необходимо выявить и устранить источник кровотечения.
  2. Проводится интубация трахеи и подключение больного к аппарату искусственной вентиляции лёгких, катетеризация мочевого пузыря.
  3. Обильная инфузионная терапия через центральный катетер кристаллоидами и коллоидами в сочетании с введением глюкокортикостероидов и адреналина.
  4. Поддержание нормальной температуры организма физическими методами (согревание).
  5. Коррекция кислотно-щелочного равновесия крови (применение натрия гидрокарбоната и других раствором).
  6. Антигипоксическая терапия (как и при неосложнённом ЖКК).
  7. Коррекция диуреза (назначение мочегонных препаратов).
  8. При развитии сердечной недостаточности, аритмии и т.д. применяются кардиотонические (сердечные гликозиды) и антиаритмические лекарственные средства.
  9. Реанимационные мероприятия — непрямой массаж сердца, дыхание мешком Амбу, дефибрилляция.

Лечение

Профилактика

Для того чтобы предупредить развитие желудочно-кишечных кровотечений и развитие опасных осложнений необходимо:

  1. Своевременно обращаться к лечащему врачу при появлении жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта и других органных систем.
  2. Периодически проходить осмотр, диагностические мероприятия и строго соблюдать указания доктора согласно назначенному лечению при наличии хронических заболеваний.
  3. Знать и уметь распознавать симптомы ЖКК.
  4. Врач обязан уметь заблаговременно заподозрить кровотечение у пациента, провести необходимые диагностические манипуляции и выбрать тактику лечения.
  5. При наличии неизлечимых заболеваний, сопровождающихся периодическими кровотечениями, необходимо назначать соответствующую фармакологическую терапию для купирования болезни.

Профилактика

Заключение

  1. Желудочно-кишечное кровотечение — это синдром, чаще всего являющийся осложнением острых и хронических заболеваний. Главным его отличием от других видов кровотечений является истечение крови в просвет пищеварительной трубки (пищевод, желудок, кишечник).
  2. Этиология и патогенез ЖКК крайне разнообразны, однако наиболее значимым звеном является непосредственное повреждение сосудистой стенки.
  3. В клинической картине имеют место как прямые, так и косвенные симптомы. Наиболее существенным всегда остаётся выделение крови из естественных отверстий (рвота и стул с кровью).
  4. В диагностике желудочно-кишечных кровотечений основными методами выступают проведение общего анализа крови, коагулограммы, графического исследования (КТ, УЗИ), эндоскопии (ФЭГДС, колоноскопия, ректоманоскопия), лапароскопии, лапаротомии.
  5. Лечение всегда зависит от этиологии кровотечения, степени тяжести кровопотери. Применяются как консервативные, так и оперативные методы. Последние годы активно развивается эндоскопический гемостаз.
  6. Длительное отсутствие медицинской помощи при ЖКК может привести к неблагоприятным последствиям, наибольшую угрозу представляет геморрагический шок (летальность крайне высокая).
  7. В профилактике ЖКК большую роль играет сам человек, чем доктор. Своевременное обращение за медицинской помощью повышает шансы на успешное лечение и выздоровление!
Кирилл Кумпан
Выпускник лечебного факультета ЗГМУ (Украина). Специальность по диплому – лечебное дело. Стаж работы более 2 лет на должности среднего медицинского персонала. Сфера профессиональных интересов - хирургия.
Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (1 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
К этой статье пока нет комментариев. Сделайте это первым!

Напишите Ваш комментарий