4 ведущих метода лечения лимфогранулематоза

Когда ставится диагноз лимфогранулёматоз?

Лимфогранулематоз (ЛГМ) или злокачественная гранулёма – это тип лимфомы, рака лимфатической системы. Лимфома развивается, когда клетки в лимфоузлах начинают выходить из-под контроля и сжимать соседние ткани или распространяться по всему телу посредством лимфатической циркуляции. ЛГМ отличается от других типов лимфом характером роста и распространения.

Лимфогранулёматоз в истории

Другое наименование ЛГМ – болезнь Ходжкина. Патология получила своё название в честь Томаса Ходжкина, британского врача, который впервые описал аномалии в лимфатической системе в 1832 году. Однако Ходжкин заметил, что самое раннее описание болезни, возможно, было дано Марчелло Мальпиги в 1666 году.

Во время работы в больнице, Ходжкин изучил семь пациентов, у которых лимфоузлы были увеличены, но они не болели. Один из этих людей был пациентом Роберта Карсуэлла, чей отчет включал множество иллюстраций, использованных в ранних описаниях состояния. Ходжкин написал доклад о семи пациентах, который был представлен медицинскому сообществу в Лондоне в 1832 году.

В 1856 году Сэмюэл Уилкс сообщил о ещё большем числе пациентов с тем же заболеванием, описанным Ходжкиным.

В 1872 году Лангханс описал особенности лимфомы Ходжкина на микроскопическом уровне, а Карл Штернберг и Дороти Рид впервые указали на цитогенные характеристики раковых клеток в 1898 и 1902 годах соответственно. Сегодня эти клетки называются клетками Рида-Штернберга (РШ-клетки).

Лечение лимфомы Ходжкина было разработано еще в 1894 году, когда в качестве лекарства использовался Фаулеров раствор, содержащий мышьяк. В 1932 году Шевалье и Бернард описали использование лучевой терапии в лечении состояния, в основном для паллиативных целей (облегчение, но не излечивание). Доказательства эффективности лучевой терапии были получены в середине сороковых годов.

В 1963 году была разработана комбинация химиотерапевтических агентов, которая состояла из циклофосфамида, винкристина, метотрексата и преднизона. Другой режим химиотерапии был введен в 1987 году и включал эпирубицин, блеомицин, винбластин, преднизон.

В 1992 году немецкая исследовательская группа разработала схему химиотерапии, в которой использовалось семь агентов: блеомицин, этопозид, адриамицин, циклофосфамид, онковин, прокарбазин и преднизон.

Какие органы и системы поражаются?

ЛГМ — это тип рака, развивающийся в лимфатической системе, являющейся частью иммунной системы.

Состав лимфатической системы

• лимфа. Не имеющая цвета водянистая жидкость, которая транспортирует лимфоциты по лимфатической системе. Лимфоциты – это тип белых кровяных клеток (лейкоцитов). Существует 2 основных вида лимфоцитов:
  • B лимфоциты (B-клетки): B-клетки производят антитела, для защиты организма от бактерий и вирусов. ЛГМ обычно начинается с В-лимфоцитов;
  • Т-лимфоциты (Т-клетки): существует много типов Т-клеток. Некоторые Т-клетки уничтожают микробы или аномальные клетки в организме. Другие Т-клетки способствуют повышению или торможению активности других клеток защитной системы;
• лимфатические сосуды. Сеть тоненьких трубок, они собирают лимфу от разных областей организма и возвращают её в ток крови;
• лимфоузлы. Небольшие, бобообразные структуры, они очищают лимфу и хранят лейкоциты. Лимфоузлы располагаются вдоль сети лимфатических сосудов, пролегающих по всему телу. Группы узлов находятся в области шеи, подмышек, брюшной полости, таза и паха;
• селезёнка. Орган, продуцирующий лимфоциты, он очищает кровь, хранит клетки крови и расщепляет старые кровяные клетки. Селезёнка находится в левой стороне брюшной полости рядом с желудком;
• тимус. Место роста и размножения лимфоцитов. Тимус расположен в грудной клетке за грудиной;
• миндалины. Две небольшие массы лимфатической ткани в задней части горла. В них производятся лимфоциты;
• костный мозг. Мягкая, губчатая ткань в центре больших костей, преимущественно плоских. В нём образуются лейкоциты, эритроциты и тромбоциты.

Патофизиология

РШ-клетки являются раковыми клетками ЛГМ. Этот тип клеток считается отличительной чертой ЛГМ, хотя подобные клетки наблюдаются при инфекционном мононуклеозе, других типах лимфом. РШ-клетка возникает из В-клеточного зародышевого центра. ЛГМ, в котором РШ-клетка имеет Т-клеточное происхождение, встречается редко. ЛГМ характеризуется переменным числом РШ-клеток, окружённых воспалительным инфильтратом (скоплением) лимфоцитов, плазматических клеток и эозинофилов в разных пропорциях, в зависимости от гистологического подтипа ЛГМ.

Причины развития ЛГМ

Экзогенные факторы риска

Определённые факторы увеличивают вероятность развития ЛГМ, но не всегда понятно, почему они повышают риск. Наличие фактора или даже нескольких из них не значит, что болезнь обязательно появится. И многие пациенты с ЛГМ вообще не входили в группу риска.

1. Вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ). ВЭБ вызывает инфекционный мононуклеоз. Люди с этим заболеванием имеют повышенный риск возникновения ЛГМ. Но даже если вероятность выше, чем у людей без ВЭБ, она всё ещё очень мала (около 1 на 1000). Точная роль ВЭБ в развитии ЛГМ неясна. Многие люди инфицированы ВЭБ, но у очень малого количества возникает ЛГМ. Части вируса находятся в РШ – клетках примерно у 1 из 4 человек с классическим ЛГМ. Но у большинства людей с ЛГМ нет признаков ВЭБ в их раковых клетках.
2. Возраст. ЛГМ может возникнуть у человека любого возраста, но он наиболее распространён у молодых людей (особенно в 20 лет) и в достаточно позднем возрасте (от 55 лет).
3. Пол. ЛГМ встречается чаще у мужчин, чем у женщин.
4. Случаи заболевания в семье. Братья и сёстры молодых людей с этим заболеванием имеют более высокий риск развития ЛГМ. Вероятность очень высока для идентичного (монозиготного) близнеца человека с ЛГМ. Но семейная связь наблюдается не часто.
5. Ослабленная иммунная система. Риск ЛГМ повышается у людей, инфицированных ВИЧ. Вероятность возникновения ЛГМ выше у людей, принимающих лекарства для подавления иммунной системы после трансплантации органов и людей с аутоиммунными заболеваниями.

Эндогенные причины

ДНК – это определёння последовательность аминокислот в клетках, образующая гены, которые контролируют работу клеток.

Учёные обнаружили много изменений генов в РШ-клетках, которые помогают клеткам расти и делиться или жить дольше, чем они должны. РШ-клетки также используют вещества цитокины, привлекающие многие другие клетки в лимфатический узел, вызывая его набухание. В свою очередь, эти нераковые клетки затем выделяют вещества, которые помогают РШ-клеткам расти.

Классификация ЛГМ

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) классифицирует ЛГМ на 5 типов 4 из которых обозначаются как классические. Эти классификации основаны на том, как выглядят раковые клетки под микроскопом. Сюда входит тип клеток лимфомы, то, как они организованы и другие характеристики.

Классический ЛГМ

Примерно 95% всех ЛГМ являются классическими. Все 4 подтипа имеют РШ-клетки.

Склерозирующий узловой ЛГМ

Это самый распространённый тип ЛГМ. Он занимает 60% – 80% всех случаев патологии; обычно он развивается у подростков и молодых людей 15-35 лет.

Патология данного типа обычно начинается в лимфоузлах в области шеи или грудной клетки и чаще диагностируется на 2 стадии.

Смешанно-клеточный ЛГМ

Это второй наиболее распространённый тип ЛГМ. Его доля составляет 15-30% всех случаев. Данный вид чаще всего развивается у пожилых людей и у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

ЛГМ с повышенным содержанием лимфоцитов

Составляет около 5% всех случаев ЛГМ. Характерен для пожилых людей и чаще развивается у мужчин.

Данный тип обычно возникает в лимфоузлах в области шеи, в подмышках и надключичных. Его чаще всего диагностируют на раннем этапе (1 или 2) и он, как правило, поражает только несколько лимфоузлов.

ЛГМ с лимфоидным истощением

Наименее распространённый тип. Занимает лишь около 1% всех случаев ЛГМ. Чаще развивается у пожилых людей и у мужчин. Заболевание можно обнаружить у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Патология обычно поражает лимфоузлы в брюшной полости и селезёнке, печени и костном мозге. Диагностируется на прогрессирующей стадии.

Нодулярный тип лимфоидного преобладания

Составляет около 5% случаев. Раковые клетки этого типа представляют собой крупные клетки, похожие на попкорн. Они являются вариантами РШ-клеток.

Патология обычно начинается в лимфоузлах узлах в области шеи и подмышками. При диагностике опухоль находится только в одной группе лимфоузлов. Болезнь может развиваться у людей любого возраста и чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Этот тип ЛГМ прогрессирует медленнее и лечится иначе, чем классические.

Устойчивый и рецидивирующий ЛГМ

«Рецидивирующее» заболевания означает, что ЛГМ исчез после лечения, но снова вернулся. Если лимфома возвращается, она может находиться в том же месте, где началась, или в другой области. Это может произойти вскоре после лечения или спустя годы.

Стадии заболевания

Стадия болезни определяется областью поражений и их количеством.

Идентификация этапа позволяет подобрать подходящее лечение.

Классификация Лугано используется для ранжирования лимфомы. Существуют 4 этапа. Они могут быть упрощены до ограничивающейся (ранней) и прогрессирующей стадии.

Для идентификации стадии специалисты определяют:

• находится ли лимфома на одной стороне или с обеих сторон диафрагмы (тонкой мышцы под легкими, отделяющей грудную клетку от брюшной полости);
• расположение лимфомы внутри или вне лимфатической системы;
• размер лимфомы;
• наличие каких-либо симптомов.

К номеру этапа добавляется следующие буквы:

• Е, если лимфома расположена вне лимфатической системы (лёгкие, печень, кровь, костный мозг, почки, мозг и спинной мозг);
• В, если есть некоторые симптомы (сильная потливость ночью; сильная лихорадка, которая приходит и уходит, часто ночью; необъяснимое снижение веса, более чем 10% за последние 6 месяцев);
• А, если вышеуказанные проявления отсутствуют.

Симптомы ЛГМ

Проявления ЛГМ включают следующее:

• может присутствовать асимптоматическая лимфаденопатия – увеличение узлов (над диафрагмой у 80% пациентов);
• конституционные (системные) симптомы (необъяснимая потеря веса [> 10% от общей массы тела] в течение последних 6 месяцев, необъяснимая лихорадка >38 С или ночная потливость) присутствуют у 40% пациентов; в совокупности они известны как «симптомы B»;
• периодическая лихорадка наблюдается примерно в 35% случаев; редко наблюдается классическая лихорадка Пеля-Эбштейна (высокая температура в течение 1-2 недель с последующим афебрильным (без повышения температуры) периодом 7 – 14 дней);
• боль в груди, кашель, одышка или их комбинация могут присутствовать из-за поражения лёгких; редко возникает откашливание кровью;
• зуд может присутствовать;
• боль в поражённых участках, появляющаяся при употреблении алкоголя, встречается менее чем у 10% пациентов, но специфична для ЛГМ;
• редко может возникать боль в спине или костях.

Сопутствующие состояния

Ослабленный иммунитет – это распространённое явление при ЛГМ. Состояние может ухудшаться во время лечения.

Риск развития других проблем со здоровьем, таких как сердечно-сосудистые патологии и заболевания лёгких, также повышается у людей с ЛГМ.

Диагностика

Физиакальный осмотр

Результаты включают следующее:

• безболезненная лимфаденопатия в шейной области (60-80%), подмышечной впадине (6-20%) и, реже, в паховой области (паховая, 6-20%);
• нередко наблюдается вовлечение кольца Вальдейера (задней части горла, в том числе миндалин) или затылочной (нижней) части головы;
• может присутствовать спленомегалия и/или гепатомегалия (увеличение селезёнки и печени соответственно).

Биопсия

Небольшой кусочек лимфоузла изымается для исследования в лаборатории. Это единственный способ уточнить диагноз. Также процедура позволяет определить тип ЛГМ.

Во время исследования материала под микроскопом специалист ищет в образце РШ- клетки.

Также проводится иммуногистохимия. В этом исследовании идёт поиск определённых белков (CD15 и CD30) на клетках. Они обнаруживаются на поверхности РШ-клеток при классическом ЛГМ. Наличие других белков может указывать на ЛГМ с преобладанием лимфоцитов или другой тип лимфомы.

Медицинская визуализация

Использование данных методов позволит точно определить стадию ЛГМ. Эти методы включают в себя: рентгенографию, компьютерную томографию(КТ) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Кроме того, исследования помогают определить степень увеличения лимфоузла.

КТ

Метод позволяет определить, увеличены ли какие-либо лимфатические узлы или органы. КТ полезно для поиска ЛГМ в области шеи, груди, брюшной полости и таза.

КТ может также использоваться для направления иглы в подозрительную зону во время взятия материла для биопсии.

ПЭТ

В кровь вводится слегка радиоактивная форма сахара. Со временем он собирается в очень активных клетках, таких как раковые. Затем специальная камера используется для проецирования изображения частей тела с наибольшей радиоактивностью. Изображение не детализировано, как при КТ, но оно может предоставить полезную информацию.

ПЭТ показывает:

• содержит ли увеличенный лимфатический узел опухоль;
• небольшие пятна в организме, которые могут быть лимфомой, даже если область выглядит нормальной при компьютерной томографии;
• реагирует ли лимфома на лечение. Некоторые врачи повторяют ПЭТ после нескольких курсов химиотерапии. Если терапия эффективна, лимфатические узлы больше не будут поглощать радиоактивный сахар;
• после лечения – содержит ли увеличенный лимфатический узел опухоль или это всего лишь рубцовая ткань.

ПЭТ/КТ. Некоторые машины могут одновременно выполнять ПЭТ и КТ. Это позволяет сравнивать области более высокой радиоактивности на ПЭТ-сканере с более подробными изображениями от КТ.

Анализ крови

Анализы крови не используются для диагностики ЛГМ, но они помогают понять, насколько он прогрессирует и насколько хорошо пациент может переносить определённые виды лечения.

Полный анализ крови позволяет определить уровни различных клеток в крови. У людей с ЛГМ могут быть аномальные показатели. Например, если лимфома проникает в костный мозг (где производятся новые кровяные клетки), у человека может быть анемия (недостаточно эритроцитов). Высокий уровень лейкоцитов – ещё один возможный признак ЛГМ, однако он также может указывать на инфекцию.

Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), помогает выявить степень воспалительного процесса в организме. Она бывает повышена у некоторых людей с ЛГМ.

Анализы крови также проводятся для оценки функции печени и почек.

Иногда назначаются другие исследования крови для поиска признаков определённых инфекций:

• тест на ВИЧ: проводится, если есть аномальные симптомы, которые могут быть связаны с ВИЧ-инфекцией;
• тест на вирус гепатита В и С: Некоторые химиопрепараты могут вызвать проблемы при наличии этих инфекций.

Подходы к лечению

Подход к лечению ЛГМ соответствует типу болезни, этапу и оценке риска возникновения резистентного заболевания. ЛГМ считается излечимым злокачественным образованием, но терапия этой патологии может иметь значительную долгосрочную токсичность. Распространённые способы лечения включают лучевую терапию, химиотерапию и трансплантацию кроветворных стволовых клеток.

Современное лечение ЛГМ стремится максимизировать соотношение риска и пользы терапии. Таким образом, оно сосредотачивается на индивидуальной схеме для каждого пациента в соответствии с возрастом, риском краткосрочной и долгосрочной токсичности и вероятности рецидива.

Лучевая терапия

Лучевая терапия предусматривает использование высокоэнергетических лучей (или частиц) для уничтожения раковых клеток. Этот метод является частью лечения большинства людей с ЛГМ. Он особенно эффективен, когда лимфома находится только в одной части тела.

Для классического ЛГМ лучевая терапия часто назначается после химиотерапии, особенно при наличии громоздкой опухолевой массы (обычно в грудной клетке). Химиотерапия или радиация по отдельности, не вылечат лимфому, но вместе обе процедуры приводят к положительному результату.

Лучевая терапия также может быть использована отдельно для лечения некоторых случаев неклассического ЛГМ.

Рентгеновские лучи часто очень хорошо уничтожают клетки ЛГМ. Но на протяжении многих лет стало ясно, что химиотерапия также эффективна. Сегодня врачи не часто прибегают к этому методу и используют низкие дозы излучения из-за возможных длительных побочных эффектов.

Как проводится лучевая терапия?

Для лечения ЛГМ сфокусированные лучи радиации подаются из аппарата.

Перед началом лечения специалисты проводят тщательные измерения для определения углов направления луча и необходимой дозы.

Чаще всего лучевая терапия проводится 5 дней в неделю в течение нескольких недель. Лечение очень похоже на рентгеновское лечение, но излучение сильнее. Каждая процедура длится всего несколько минут и совершенно безболезненна. Современные методы медицинской визуализации помогают определить поражённые участки, это позволяет направлять излучение только на лимфому, сберегая близлежащие здоровые ткани. Это ограничивает распространение побочных эффектов.

Облучение поражённого участка

Многие врачи предпочитают этот более новый подход в лучевой терапии при лечении ЛГМ. Метод предусматривает направление излучения только на те лимфоузлы, которые первоначально содержат лимфому, а также на любые соседние области, куда распространился рак. Это уменьшает размер поля облучения, а здоровые органы и ткани остаются в безопасности.

Облучение вовлечённого поля

В прошлом это наиболее предпочтительная форма лучевой терапии для ЛГМ, но теперь она в значительной степени заменена на форму, указанную выше. При использовании этого метода обрабатываются не только области лимфатических узлов, которые имеют опухоль, но воздействию подвергаются более крупные поля (это увеличивает риск повреждения близлежащих органов).

Облучение расширенного поля

Метод редко применяется сегодня. Ранее излучение направлялось в области лимфоузлов, содержащих лимфому, а также на здоровые области, окружающие узел. Это делалось на случай, если лимфома распространилась, а врачи не смогли обнаружить её в этих областях.

Поскольку почти все пациенты с ЛГМ теперь лечатся химиотерапией, облучение обширного поля редко используется.

Полное облучение тела

Людям, которым была сделана пересадка стволовых клеток, может быть выполнено полное облучение всего организма в сочетании с высокодозной химиотерапией, чтобы попытаться уничтожить клетки лимфомы во всём организме.

Потенциальные побочные реакции от лучевой терапии

Возникновение побочных эффектов зависит от направления излучения.

Некоторые возможные краткосрочные эффекты включают:

• изменения кожи в областях, подвергшихся облучению, от красноты до пузырей и шелушения;
• чувство усталости;
• сухость во рту;
• тошноту;
• понос.

Облучение нескольких областей, особенно после химиотерапии, может снизить число клеток крови и увеличить риск развития инфекционных болезней.

Лучевая терапия также может иметь отдалённые последствия, в том числе:

• повышенный риск возникновения другого рака в той части тела, которая подвергалась воздействию радиации;
• повреждение щитовидной железы (из-за облучения груди или шеи), что может повлиять на её способность продуцировать необходимые гормоны. Это приведёт к усталости и увеличению веса;
• повышенный риск возникновения сердечных заболеваний и проблем с лёгкими из-за облучения грудной клетки;
• повышенный риск развития инсульта спустя годы после облучения шеи;
• замедление роста костей у детей;
• радиация в нижней части тела у детей и молодых людей также может повлиять на их фертильность позже в жизни.

Чтобы уменьшить риск побочных эффектов, врачи тщательно подсчитывают дозу необходимого облучения и направляют лучи излучения как можно точнее. Щиты размещаются над соседними частями тела, чтобы защитить их.

Химиотерапия

Химиотерапия – основной метод лечения большинства людей с ЛГМ (кроме некоторых людей с неклассическим ЛГМ). Иногда после химиотерапии проводится лучевая терапия.

Химические препараты для лечения ЛГМ

ABVD – наиболее часто используемый режим химиотерапии, он включает:

• Адриамицин (Доксорубицин);
• Блеомицин;
• Винбластин;
• Дакарбазин.

Другие распространённые схемы включают:

BEACOPP:

• Блеомицин;
• Этопозид;
• Адриамицин (Доксорубицин);
• Циклофосфамид;
• Онковин (Винкристин);
• Прокарбазин;
• Преднизон.

Стэнфорд V:

• Доксорубицин (Адриамицин);
• Хлорметин;
• Винкристин;
• Винбластин;
• Блеомицин;
• Этопозид;
• Преднизон.

Лучевая терапия проводится после химиотерапии в режиме Стэнфорд V. Она иногда может назначаться после схем ABVD или BEACOPP.

Другие режимы химиотерапии могут использоваться для ЛГМ. Большинство из них включают одни и те же препараты, перечисленные выше, но они будут содержать в различных комбинациях.

Химиотерапия проводится циклами: период лечения, за которым следует фаза отдыха, чтобы дать организму время для восстановления. В общем, каждый цикл длится несколько недель.

Потенциальные побочные реакции от химиотерапии

Воздействие химиотерапевтических препаратов приводит к развитию побочных реакций. Это зависит от типа и дозы лекарства и длительности лечения.

Распространённые побочные эффекты включают:

• потерю волос;
• появление язв во рту;
• утрату аппетита;
• тошноту и рвоту;
• понос;
• повышенную вероятность инфицирования (из-за слишком малого количества лейкоцитов);
• лёгкие кровотечения (из-за скудного числа тромбоцитов);
• усталость (из-за недостатка эритроцитов).

Эти побочные эффекты обычно продолжаются недолго и исчезают со временем после завершения лечения. Если возникают серьёзные побочные эффекты, химиотерапия откладывается или уменьшается доза.

Иммунотерапия

Иммунотерапия предполагает использование лекарств, чтобы помочь иммунитету лучше распознать и уничтожить раковые клетки. Она может использоваться для лечения некоторых людей с ЛГМ.

Моноклональные антитела

Антитела – это белки, созданные иммунной системой для борьбы с инфекциями. Искусственные версии, называемые моноклональными антителами, создаются для атаки на конкретную мишень, вещество на поверхности лимфоцитов (клетки, в которых начинается ЛГМ). Эти антитела поражают клетки рака, но игнорируют здоровые клетки, у которых нет целевого вещества. В результате уменьшается повреждение нормальных клеток.

Брентуксимаб ведотин (Адцетрис)

При классических ЛГМ лимфомы обычно имеют молекулу CD30 на их поверхности. Брентуксимаб ведотин представляет собой анти-CD30-антитело, присоединенное к химическому препарату. Антитело в препарате действует как сигнал самонаведения, принося химиопрепарат в клетки лимфомы с CD30 на них. Препарат попадает в клетки и убивает их, когда они пытаются разделиться на новые клетки.

Брентуксимаб может использоваться вместе с химиотерапией в качестве первичного лечения для III или IV этапа заболевания.

Препарат также может использоваться отдельно в течение 1 года после трансплантации для людей с высоким риском рецидива.

Брентуксимаб вводится в вену, обычно каждые 3 недели. Распространённые побочные эффекты включают:

• повреждение нерва (невропатия);
• снижение числа лейкоцитов;
• усталость;
• лихорадку;
• тошноту и рвоту;
• возникновение инфекционных болезней;
• понос.

Редко серьезные побочные эффекты возникают во время внутривенного введения препарата: проблемы с дыханием, снижение кровяного давление.

 Ритуксимаб

Ритуксимаб используются для лечения неклассического ЛГМ. Это моноклональное антитело прикрепляется к веществу CD20, обнаруженному на некоторых типах клеток лимфомы, и уничтожает аномальную клетку. Лекарство часто назначается в сочетании с химиотерапией и/или лучевой терапией.

Ритуксимаб вводится внутривенно раз в 7 дней на протяжении 4 недель, курс затем можно повторить несколько месяцев спустя. Когда препарат назначается вместе с химиотерапией, его чаще всего дают в первый день каждого химиотерапевтического цикла.

Побочные реакции обычно мягкие, но могут включать:

• озноб;
• лихорадку;
• тошноту;
• сыпь;
• усталость;
• головные боли.

Ритуксимаб может привести к активизации ранее имеющегося гепатита В.

Ингибиторы иммунных контрольных точек

Одна из важных функций иммунной системы – её способность сдерживать себя от атаки на здоровые клетки. Для этого она использует «контрольные точки» – молекулы на клетках иммунитета, которые необходимо включить (или выключить) для начала иммунного ответа. Клетки рака используют эти контрольные точки, чтобы не подвергнуться нападению со стороны защитной системы.

Ниволумаб (Опдиво) и пембролизумаб (Кейтруда) – ингибиторы контрольных точек. Препараты применяются у людей с классическим ЛГМ, когда опухоль прогрессирует во время лечения или рецидивирует после других методов терапии.

Эти лекарства нацелены на PD-1, белок, обнаруженный на клетках иммунных Т-клетках PDL-1 – это белок, обнаруженный на здоровых клетках. Когда PD-1 «видит» PDL-1, это похоже на «выключение переключателя», который удерживает Т-клетки от атаки на здоровые клетки. Клетки лимфомы также имеют много белка PDL-1, что помогает им «отключить» иммунную систему. Блокируя этот путь PD-1 – PDL-1, препараты позволяют защитной системе находить и убивать клетки лимфомы. В результате опухоль уменьшается или замедляет свой рост.

Препараты вводятся внутривенно каждые 2 или 3 недели.

Побочные эффекты этих препаратов включают:

• усталость;
• лихорадку;
• кашель;
• тошноту;
• зуд;
• сыпь на коже;
• утрату аппетита;
• боль в суставах;
• запор;
• понос.

Другие, более серьёзные побочные реакции возникают реже. Эти лекарства работают, в основном, устраняя тормоза в иммунной системе. Иногда иммунитет нападает на здоровые части организма, что вызывает тяжёлые или даже угрожающие жизни проблемы в лёгких, кишечнике, печени, гормональных железах, почках или других органах.

Высокодозная химиотерапия и трансплантация стволовых клеток

Пересадка стволовых клеток иногда используется, когда болезнь не исчезает полностью после химиотерапии и/или облучения, или возвращается после лечения.

Дозы химиопрепаратов обычно ограничены побочными эффектами, которые вызывают эти лекарства. Более высокие дозы не используются, даже если они могут убить больше раковых клеток, потому что серьёзно повреждают костный мозг.

Трансплантация стволовых клеток позволяет врачам давать более высокие дозы химиотерапии (иногда вместе с лучевой терапией). После получения высокодозной химиотерапии пациенту проводится пересадка кроветворных стволовых клеток для восстановления костного мозга.

Советы тем, кого постиг недуг

Если у вас обнаружен ЛГМ, важно помнить, насколько хорошо вы заботитесь о своём теле во время лечения. Следование здоровой диете и регулярные тренировки, насколько это возможно, могут потенциально улучшить общее самочувствие.

Здоровая сбалансированная диета должна включать:

• сложные углеводы, включая цельные зерна;
• легко усваиваемые белки;
• молочные продукты;
• много фруктов и овощей;
• здоровые жиры, содержащиеся в орехах, авокадо и оливковом масле;
• достаточное количество жидкости.

Исследования показали, что сохранение активности во время лечения ЛГМ может улучшить вашу физическую выносливость и ваш прогноз на выздоровление. Помимо наращивания мышечной и костной силы, регулярное выполнение физических упражнений уменьшает беспокойство и усталость, улучшает работу сердца и повышает самооценку.

Прогноз

Прогнозы для пациентов с ЛГМ варьируют в зависимости от этапа болезни – показатели выживаемости выше для людей с более ранними стадиями. Но многие другие факторы влияют на прогноз.

Например, наличие некоторых факторов означает, что лимфома может быть более серьёзной:

• наличие «симптомов В» или большой опухолевой массы;
• возраст от 45 лет;
• мужской пол;
• высокий уровень лейкоцитов (более 15 000);
• низкий показатель эритроцитов (уровень гемоглобина ниже 10,5);
• низкий уровень лимфоцитов (ниже 600);
• низкий уровень альбумина (ниже 4);
• высокая СОЭ (более 30 с «симптомами B» или более 50 без них).

Жизнь после излечения

Существуют рекомендации по долгосрочному наблюдению за пациентами с ЛГМ в ремиссии. Большинство рецидивов происходят в первые 3 года после терапии, а ЛГМ является основной причиной смертности в первые 10-15 лет наблюдения. Последующие посещения врача рекомендуются каждые 2-4 месяца в течение первых 1-2 лет и каждые 3-6 месяцев в течение следующих 3-5 лет.

Последующие обследования включают следующее:

• сбор анамнеза и физикальный осмотр;
• общий и биохимический анализ крови;
• определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) (ежегодно, если было облучение области шеи);
• рентгенография или КТ грудной клетки каждые 6-12 месяцев в первые 2-5 лет;
• КТ таза и органов брюшной полости могут проводиться каждые 6-12 месяцев в первые 2-3 года, особенно если опухоль первоначально было ниже диафрагмы.

Через 5 лет специалисты рекомендуют следующий график наблюдения:

• ежегодное физикальное обследование;
• ежегодная проверка сердечно-сосудистой системы;
• ревакцинация от пневмококка, менингококка и гемофильной палочки через 5-7 лет, если было облучение селезёнки;
• ежегодная вакцинация против гриппа;
• ультразвуковое исследование сонной артерии с интервалом в 10 лет, если пациент подвергся облучению шеи;
• ежегодный общий и биохимический анализ крови;
• анализ на ТТГ не реже одного раза в год, если было облучение шеи.

Женщины, у которых было облучение грудной клетки, должны ежегодно выполнять маммографию, начиная с 40 лет или через 5-8 лет после лучевой терапии.

Профилактика

Практически невозможно избежать воздействия факторов риска ЛГМ, поэтому в настоящее время невозможно предотвратить большинство случаев заболевания.

Известно, что ВИЧ увеличивает риск, поэтому одним из способов ограничить вероятность развития лимфомы является предотвращение известных факторов риска для ВИЧ.

Ещё одним фактором риска ЛГМ является заражение вирусом Эпштейна-Барра, но нет никакого известного способа предотвратить эту инфекцию.

Заключение

Сегодня доступен широкий спектр терапевтических методов для лечения ЛГМ, включая химиотерапию, лучевую терапию и их комбинацию. А данный вид лимфомы является наиболее хорошо поддающейся лечению злокачественной опухолью.

Али Мохамед Гамал Эльдин Монсур, Врач-педиатр, гастроэнтеролог 18 статей на сайте

Стаж работы 7 лет. Окончил Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук. Работаю в больнице Гамал Эльдин Эль Афгани города Каира. Специализация: гастроэнтерология.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(3 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...