«Ласковый убийца», он же вирусный гепатит С. Практикующий врач расскажет как им можно заразиться и каковы шансы на благоприятный прогноз

Что такое гепатит С?

Интересно, что до 1989 г. возбудитель гепатита С был неизвестен. Заболевание с признаками поражения печени и неустановленной причиной называли «гепатит ни А, ни В». После создания тест-системы появилась самостоятельная форма болезни.

Эпидемиология

По данным Всемирной организации здравоохранения на настоящее время около 1 млрд. человек в мире инфицировано вирусом гепатита С. Это число продолжает расти за счёт потребителей инъекционных наркотиков и контактирующих с ними лиц. Болеют преимущественно молодые люди, городские жители. Распространённость отличается по странам, наибольшее число зафиксировано в Саудовской Аравии и Заире, отдельных поселениях Японии.

Причина и основные способы передачи вируса гепатита С

Разнообразие вируса

Гепатит С вызывается РНК-содержащим вирусом семейства Flaviviridae. Выделяют 6 генотипов и более 90 субтипов вируса, каждый из которых наиболее распространён в определённом регионе, а самым тяжёлым течением и устойчивостью к лекарственным препаратам отличается заболевание, вызванное субтипом 1b. Вирус характеризуется способностью к длительному незаметному существованию в организме, вследствие «ускользания» от иммунной системы, механизм такого «ускользания» недостаточно изучен. Предполагают, что возбудитель чрезвычайно изменчив и быстро формирует многочисленные антигенные варианты, которые иммунная система не распознаёт как чужеродные.

Что способствует распространению вируса?

Источник инфекции – человек. Передаётся вирус посредством контакта биологических жидкостей (кровь, сперма, моча, слюна, асцитическая жидкость). Учитывая, что возбудитель достаточно неустойчив во внешней среде, а его количество, необходимое для развития заболевания, велико, на практике значение имеет в основном гемоконтактный путь (передача через кровь), т.к. в других субстратах концентрация вируса незначительна. Этот путь реализуется в следующих ситуациях:

• переливание крови и пересадка органов. В настоящее время риск для реципиентов компонентов крови и органов сведён к минимуму, благодаря обязательному тестированию доноров на эту инфекцию;
• инъекционная наркомания, особенно при использовании нестерильных шприцев, общих для компании ёмкостей для приготовления раствора;
• медицинские манипуляции, проводимые с нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек, повышают риск инфицирования. К ним относятся: стоматологическая, гинекологическая, хирургическая помощь, инъекции, инвазивные обследования (гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия). В медицинских учреждениях используют одноразовый стерильный инструмент, а многоразовый проходит тщательную обработку по разработанному протоколу, гарантирующему отсутствие инфекций, поэтому такой путь маловероятен;
• немедицинские манипуляции. Пирсинг, татуировки, обрезной маникюр и педикюр – всё это может стать причиной инфицирования;
• половой путь. В 5 – 10% случаев при контакте без презерватива при повреждённых слизистых и коже;
• редко – через плаценту от матери к ребёнку. Путь реализуется при высокой концентрации вируса в крови беременной;
• как казуистика, бытовой путь передачи, при пользовании общими зубными щётками, полотенцами, посудой.

Механизм развития болезни

Остаётся малоизученным. Прямое повреждение клеток печени не играет основной роли. Вирус внутри организма изменчив, способен размножаться в иммунных клетках (моноцитах), влияя на их свойства и тип реакции на инородные антигены и собственные ткани организма, теряется способность лейкоцитов распознавать разницу между «своими» и инородными антигенами. Вследствие чего иммунный ответ оказывается, с одной стороны, недостаточным, чтобы победить вирус, а с другой – извращённым, из-за чего развиваются аутоиммунные заболевания, создаются предпосылки для формирования опухолей.

Классификация гепатита С

По наличию проявлений

Гепатит С может быть:

• манифестным:

– желтушная форма;

– безжелтушная форма;

• бессимптомным.

По длительности существования

• острый;

– течение лёгкое,

– средней степени тяжести,

– тяжёлое или злокачественное;

• хронический:

– активная фаза с указанием степени активности, которая определяется по лабораторным показателям;

• неактивная фаза.

Обязательно указывается и выявленный генотип (1 – 6), т.к. от него зависит выбор лекарственных препаратов, интенсивность лечения, в связи с различной степенью тяжести болезни, вызванной каждым из подтипов.

Симптомы заболевания

Инкубационный период

Инкубационный период – время от попадания вируса в организм до развития заболевания, составляет от 1-й недели при переливании заражённых компонентов крови или пересадке органов, до 12 месяцев у инъекционных наркоманов, что связано с инфицирующей дозой. Более чем 70% случаев протекают бессимптомно, и могут быть обнаружены случайно при обследовании по другому поводу, или при переходе в хроническую форму длительное время спустя находят лабораторные признаки гепатита, а момент первичного заболевания пациент указать затрудняется.

Манифестная форма

Манифестная форма может протекать с желтухой и без:

1. Начало заболевания обычно постепенное, появляется общее недомогание, слабость, утомляемость, сонливость, снижение работоспособности. Возможны изменения со стороны пищеварительной системы: тошнота, снижение аппетита, плохая переносимость жирной пищи, боли в верхней половине живота и правом подреберье. Повышение температуры бывает примерно у трети больных. Уже в этот период в крови появляются иммунологические маркеры гепатита С (антитела класса М, вирусная РНК) и патологические показатели функциональных проб печени – АСТ, АЛТ.
2. Затем наступает желтушный период (в случае соответствующей формы заболевания). Кожа и слизистые оболочки окрашиваются в жёлтый цвет, темнеет моча и кал, в правом подреберье можно прощупать край увеличенной печени. Преобладают общие симптомы: слабость, разбитость, отсутствие аппетита вплоть до анорексии. В крови нарастают АСТ, АЛТ, билирубин, количество антител и вирусной РНК. Окончание периода характеризуется нормализацией самочувствия, окраски кожных покровов, кала и мочи.

Ассоциированные внепечёночные заболевания

Учитывая иммунопатологические свойства вируса гепатита С, достаточно часто (у 23% заболевших) можно наблюдать внепечёночные ассоциированные заболевания, обычно развиваются у генетически предрасположенных индивидуумов:

• тиреоидит – воспаление щитовидной железы;
• гематологические: гемолитическая анемия, тромбоцитопения, В-клеточная лимфома, плазмоцитома;
• синдром Шегрена;
• почечные изменения – мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит;
• кожные: красный плоский лишай, поздняя кожная порфирия;
• артрит, васкулит.

Осложнением острого гепатита С может быть острая печёночная недостаточность.

В исходе острого периода либо наступает выздоровление (15 – 25%), либо болезнь переходит в хроническую форму.

Методы диагностики вирусного гепатита С

При опросе врач может оценить вероятность инфицирования. Нужно максимально подробно выяснить все обстоятельства жизни. На осмотре обнаруживаются следы инъекций, татуировки и пирсинг, желтушность кожных покровов и слизистых. Прощупав живот, можно определить увеличение печени, уплотнение и болезненность её края.

Лабораторная диагностика

Специфические показатели

Основное значение имеют лабораторные данные. При наличии симптомов гепатита или факторов риска передающихся через кровь заболеваний, проводят анализ на:

• антитела к вирусу гепатита С классов М и G. Первые говорят об острой фазе инфекции или обострении хронической. Иммуноглобулины класса G указывают на перенесённый в прошлом процесс или его хроническое течение вне обострения. У 5% больных антитела не обнаруживаются;
• если имеются основания всё же предполагать инфекционную природу гепатита, прибегают ещё к одному анализу для подтверждения диагноза – исследование на наличие РНК вируса гепатита С методом ПЦР, информативно уже на начальных этапах развития инфекции, указывает на активность процесса. Также отслеживание динамики количества РНК позволяет судить об эффективности лечения и контагиозности пациента. Для оценки прогноза и подбора лечения определяют генотип вируса.

Общеклинические неспецифические исследования

Кроме иммунологических показателей, специфичных для заболевания, необходимо оценить состояние печени и тип поражения (цитолитический, холестатический, что важно для подбора эффективных лекарственных препаратов) по функциональным пробам:

• билирубин. Будет в большинстве случаев повышен, чаще за счёт прямой фракции;
• трансаминазы АСТ, АЛТ;
• щелочная фосфатаза и ГГТП. Повышены при наличии холестатического компонента.

Обследуют пациента также на предмет общего состояния организма, осложнений и сопутствующих заболеваний.

В клиническом анализе крови может быть повышена СОЭ, наблюдаться лимфоцитоз, важно количество тромбоцитов, эритроцитов, их общее снижение косвенно указывает на хроническое течение гепатита и переход его в стадию цирроза.

В биохимический анализ крови включены анализы на глюкозу, мочевину, креатинин, калий, натрий, общий белок и его фракции, холестерин.

Исследуют показатели свёртывающей системы крови (коагулограмма), их существенные изменения, а также кровотечения различной локализации говорят о развитии острой печёночной недостаточности, жизнеугрожающего состояния, требующего лечения в отделении интенсивной терапии.

Маркеры вирусного гепатита В, ВИЧ тоже входят в обязательный план обследования, т.к. имеют общие пути передачи, а их присутствие утяжеляет течение и прогноз гепатита С. Лабораторные маркеры гепатита А важны для дифференциального диагноза.

В копрограмме ищут признаки воспаления (для исключения кишечной инфекции как причины нарушения пищеварения) и скрытую кровь – признак развития осложнений.

Инструментальные методы

Из инструментальных методов применяют УЗИ органов брюшной полости, почек или при технической возможности КТ или МРТ. Могут быть выявлены увеличения печени, селезёнки, диффузные изменения этих органов, свободная жидкость в брюшной полости. Для диагностики сопутствующих заболеваний и осложнений (язвенная болезнь, варикозное расширение вен пищевода и кровотечение в стадии цирроза) проводят ФГС.

При впервые установленном диагнозе и для последующего специфического лечения обязательна консультация инфекциониста.

Лечение лиц, страдающих гепатитом С

В случаях лёгкого течения проводится амбулаторно. Среднетяжёлая, тяжёлая острая форма и обострение хронического гепатита средней и высокой активности лечатся в стационаре инфекционного или терапевтического профиля.

Во всех случаях (кроме осложнённых, где имеются свои особенности) показана диета №5 с исключением жирного, жареного, острого, солёного, маринованного, копчёного.

Лечение острого гепатита С (лёгкое течение)

Острый гепатит С, лёгкое течение: терапия включает патогенетическое лечение. Назначают:

• витамины-антиоксиданты (С, группы В, фолиевую кислоту);
• спазмолитики (Дротаверин, Дюспаталин);
• ферменты (Креон, Мезим, Пангрол);
• гепатопротекторы, наиболее эффективными из которых по последним исследованиям являются адеметионин (Гептор, Гептрал) и глицирризиновая кислота (Фосфоглив);
• при выраженном холестатическом компоненте – урсодезоксихолевая кислота (Урсосан, Урсодез, Урдокса);
• возможно использование иммуномодуляторов и индукторов интерферона для борьбы с вирусом (Имунофан, Полиоксидоний, Амиксин).

Среднетяжёлый и тяжёлый острый гепатит С

При среднетяжёлом и тяжёлом остром гепатите или аналогичном обострении дезинтоксикацию проводят парентерально:

• внутривенно вводят глюкозу, солевые растворы, Гемодез и аналоги, в объёме 1.5 – 2 литра под контролем количества мочи;
• в тяжёлых и злокачественных случаях применяют глюкокортикостероидные гормоны (преднизолон, дексаметазон), антибиотики и энтеросорбенты (предпочтительно лактулоза) для снижения интоксикации вследствие деятельности кишечной микрофлоры;
• внутривенно вводят ингибиторы протеолитических ферментов (Контрикал, Гордокс) и гепатопротекторы;
• симптоматические меры включают борьбу с кровотечением – трансфузия плазмы, кровоостанавливающие (Викасол, Дицинон), купирование отёка головного мозга.

Лечение хронического гепатита С вне обострения

Включает препараты, усиливающие иммунный ответ и тормозящие размножение вируса.

К первым относятся альфа-интерфероны (Реаферон, Интрон-А и др.) и интерфероногены (Амиксин, Циклоферон и др.), ко вторым – ингибиторы обратной транскриптазы (Рибавирин, Видарабин, Лобукавир и др.). Подбор препаратов с учётом индивидуальных особенностей пациента, стадии болезни и генотипа вируса проводит инфекционист.

Прогноз для жизни и здоровья

Зависит от сопутствующих заболеваний, общего состояния организма, образа жизни, лечения. Выздоровление после острого периода наступает в 15 – 25% случаев, крайне тяжёлое течение с летальным исходом в острую фазу наблюдается достаточно редко. У остальных больных процесс хронизируется.

Хронический гепатит С протекает с обострениями и ремиссиями. В период ремиссии самочувствие улучшается, может быть близким к здоровому состоянию, но при многократных обострениях с каждым разом остаётся всё меньше функционирующих клеток печени, явления интоксикации необезвреженными продуктами обмена становятся постоянными. Со временем хронический гепатит без лечения и с сопутствующими отягчающими факторами может приводить к формированию цирроза печени или – реже – гепатокарциномы.

Факторы, осложняющие течение

Ускоряют и делают более тяжёлым течение заболевания факторы, повреждающие ткань печени и в целом ослабляющие организм:

• алкоголизм, наркомания, употребление токсичных для печени лекарств (парацетамол, обезболивающие, некоторые антибиотики и др.);
• неправильное питание – жирное, острое, копчёное, маринованное, солёное;
• сочетание с инфицированием ВИЧ, гепатитом В;
• сахарный диабет;
• туберкулёз;
• аутоиммунные заболевания;
• злокачественные новообразования;
• хронические патологии.

Заключение

Следует по возможности исключить данные факторы риска: отказаться от вредных привычек, компенсировать хронические заболевания, скорректировать диету. В таком случае прогрессирования гепатита удастся избежать, и наличие инфекции не повлияет на продолжительность жизни.

Ирина Заборских, Врач-терапевт 10 статей на сайте

Специальность по диплому – лечебное дело. Повышение квалификации по направлению «Клиническая токсикология» в 2015 году. Стаж работы более 10 лет. 2008 – 2010 гг. врач-терапевт Клиники ЮУГМУ г. Челябинск. 2010 – 2016 гг. врач-терапевт МСЧ№ 92 г. Миасс. В настоящее время работаю врачом-терапевтом в должности заведующего терапевтическим отделением ГБ№ 4 г. Миасс.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(6 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...