«И моё сердце остановилось, моё сердце замерло»… Простым языком об аритмиях рассказывает врач-кардиолог

Что такое аритмия и почему она возникает?

Кардиальные причины аритмии

К кардиальным причинам (возникающим из-за нарушения работы сердца) относятся: пороки сердца, воспаление сердечной мышцы, ишемическая болезнь сердца (в том числе инфаркт миокарда и стенокардия), сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь.

Нарушения со стороны других органов и систем, приводящие к аритмии

Симптоматическая аритмия: нарушение водно-солевого баланса, токсическое действие алкоголя и никотина, приём некоторых лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, мочегонные и антиаритмические препараты), эндокринные нарушения (тиреотоксикоз), заболевания желудочно-кишечного тракта (желчно-каменная болезнь, язва желудка и двенадцатиперстной кишки).

Что заставляет сердце биться?

Для того чтобы понять причины возникновения аритмии, необходимо сказать несколько слов о механизме сердечного сокращения.

Первоначальный электрический импульс возникает в синусовом узле – особая область сердца в правом предсердии. Узел генерирует ритмичное возбуждение с частотой 60 – 80 ударов в минуту. После возникновения возбуждения импульс движется в сторону предсердий, вызывая их сокращение. По пути он проходит через атриовентрикулярный узел. Там импульс замедляет свою скорость, создавая задержку, необходимую для поочерёдного сокращения сначала предсердий, затем желудочков. Выходя из атриовентрикулярного узла, электрическое возбуждение движется по пучку Гиса, который разделяется на правую и левую ножки, необходимые для иннервации правого и левого желудочка соответственно, заканчивается самыми тонкими волокнами, несущими возбуждения в отдалённые участки сердца. Таким образом, проводящая система обеспечивает определённую частоту, ритм и последовательность сокращения разных участков сердца.

Какие существуют аритмии?

Существует несколько классификаций аритмий. В зависимости от частоты (тахи-, брадикардии), ритмичности (мерцательная аритмия, экстрасистолия) и уровня нарушения прохождения импульса (блокады). Рассмотрим наиболее полную классификацию аритмий, учитывающую физиологические параметры формирования и прохождения электрического импульса в сердце. Классификации делят аритмии по нескольким показателям.

Нарушения, вызванные образованием возбуждения

В зависимости от места генерации импульса различают номотопные и гетеротопные нарушения ритма:

• номотопными называются аритмии, возникающие из-за особенности работы синусового узла, который генерирует импульсы чаще (синусовая тахикардия), реже (синусовая брадикардия) или неритмично (синусовая аритмия);
• гетеротопные импульсы возникают в любом другом месте сердца за исключением синусового узла. Выделяют несколько видов гетеротопных аритмий;
• экстрасистолия – однократное внеочередное сердечное сокращение, вызванное импульсом из предсердия, атриовентрикулярного узла или желудочков. Если возникновение экстрасистол происходит регулярно, например, через определенное количество времени или с определённой периодичностью, говорят о формировании парасистолии или аллоритмии соответственно.

При внезапном возникновении приступа тахикардии  более 100 ударов в минуту говорят о пароксизмальной тахикардии, указывая место генерации импульсов высокой частоты (суправентрикулярная или наджелудочковая и вентрикулярная или желудочковая). При достижении сокращений определённой частоты различают трепетание (частота сокращений 200 – 300 ударов в минуту) или фибрилляцию (частота более 300 ударов).

Аритмии, вызванные нарушением внутрисердечной проводимости

Эти аритмии возникают при замедлении или даже прекращении проведения электрического импульса по проводящей системе сердца. Их разделяют по уровням возникновения нарушения:

• синоатриальная (на уровне синусового узла);
• внутрипредсердная;
• атрио-вентрикулярная.

В зависимости от тяжести нарушения разделяют несколько степеней:

– 1 степень – удлинение паузы задержки в атриовентрикулярном узле более 0,2 мсек;

– 2 степень – характеризуется не только удлинением, но и запретом на проведение отдельных импульсов. Данную степень подразделяют на два типа. Мобитц 1 – характеризуется постепенным затруднением и удлинением времени проведения импульса с предсердий на желудочки. Мобитц 2 – лишён прогрессивного удлинения времени проведения;

– 3 степень – полное отсутствие проведения импульса с предсердий на желудочки. Иннервация последних осуществляется за счёт генерации импульсов атриовентрикулярным узлом. Он способен создавать импульсы частотой 40 – 60 ударов в минуту. Что гораздо меньше частоты синусового узла. Часто такое нарушение ритма проявляется слабостью, потерей сознания, что носит название приступа Морганьи-Адамса-Стокса;

• блокады ножек пучка Гиса (правой и/или левой ножки включая её отдельные ветви).

Комбинированные аритмии

Эти аритмии сочетают в себе как нарушение проводимости, так и нарушение генерации импульса: это эктопические ритмы с блокадой выхода, атриовентрикулярная диссоциация и парасистолии.

Как узнать, что у вас есть аритмия и какая она?

Симптомы аритмии зависят от её характера и влияния на кровоснабжение жизненно-важных органов, уровня артериального давления и состояния миокарда. Иногда она может не давать никаких симптомов. Такая аритмия называется немой и диагностируется только при проведении осмотра или снятия электрокардиограммы.

Наиболее частыми симптомами являются чувство сердцебиения, перебоев в работе сердца, чувство тяжести в груди, одышка при движении и в покое, головокружение, слабость, обмороки, вплоть до развития такого тяжёлого осложнения, как кардиогенный шок. При пароксизмальной тахикардии (т.е. возникающая внезапно) человек ощущает приступы сердцебиения, частого нерегулярного пульса, в этом случае говорят о пароксизме мерцательной аритмии.

Анамнез

Диагностика аритмии состоит из нескольких этапов. На первом проводится сбор жалоб, истории возникновения симптомов с точной детализацией времени и деталей заболевания. Очень важно обращать внимание на провоцирующие факторы, сопутствующие заболевания и состояния: наличие заболеваний щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта, сердца (ишемическая или гипертоническая болезни), употребление алкоголя или никотина, регулярно принимаемые препараты, большие физические нагрузки и прочее.

Физикальное обследование

После этого происходит оценка ритмичности и частоты пульса на периферических артериях, а также ритмичности и частоты сердечных ударов. При различии в цифрах между пульсом и частотой сердечных сокращениях говорят о развитии дефицита пульса.

Инструментальные методы исследования

На следующих этапах используются инструментальные методы исследования (ЭКГ, Холтер-мониторирование ЭКГ в течение суток, двух или трёх дней, чрезпищеводное ЭФИ).

Выбор длительности снятия ЭКГ зависит от характера аритмии:

• при постоянных, устойчивых аритмиях достаточно выполнения стандартной ЭКГ;
• при пароксизмальном характере нарушения ритма назначается более длительное снятие ЭКГ. Для этого используют холтеровское суточное мониторирование ЭКГ. В настоящее время существуют аппараты, способные снимать кардиограмму и более длительный промежуток времени.

Для выявления причин возникновения аритмии проводят ЭхоКГ, позволяющую оценить изменения строения сердца, способные вызвать, поддержать или осложнить течение аритмии.

При проведении чрезпищеводного электрофизиологического исследования (ЧпЭФИ) в пищевод на уровень сердца заводят особый электрод записывающий электрокардиограмму, что позволяет оценить проводимость на различных уровнях проводящей системы сердца. Благодаря этому электроду во время снятия ЭКГ можно также нанести небольшие электрические заряды, что позволит лучше диагностировать сложные нарушения ритма.

Чем это грозит?

Самыми грозными осложнениями являются развитие фибрилляции и трепетания желудочков – хаотичные сокращения желудочков с  частотой 200 – 300 (трепетание) или даже 300 – 500 (фибрилляция) ударов в минуту. Такая работа сердца не способна обеспечить адекватный кровоток, развивается остановка кровообращения, что может привести к клинической смерти. Для прекращения приступа необходимо провести дефибрилляцию сердца, нанеся удар электрическим током большой мощности.

Другим грозным осложнением являются приступы Морганьи-Адамса-Стокса. Это эпизоды потери сознания, возникающие при полной атриовентрикулярной блокаде (разобщение работы предсердий и желудочков, при котором желудочки сокращаются с низкой частотой) или длительных эпизодах асистолии (состояние, при котором не происходит сердечного сокращения). Пациентам с данными приступами показана установка электрокардиостимулятора.

Частым осложнением у пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий является тромбоэмболические состояния, что значительно повышает риск инсульта.

Учитывают возраст, наличие в анамнезе инсультов, инфарктов, диабета, повышенного артериального давления, пол. При достижении индекса ≥2 у мужчин и ≥3 у женщин оговаривается оптимальный способ профилактики. В настоящее время для этой цели зарегистрировано две группы препаратов: антагонисты витамина К и новые оральные антикоагулянты. Особенности первой группы заключаются в более широком перечне показаний для применения, в том числе наличие протезов клапанов сердца, индивидуальность дозирования и необходимость постоянного регулярного (раз в 4 – 8 недель) контроля степени «жидкости» крови т.н. МНО (Международное нормализованное отношение). В большинстве ситуаций он должен составлять 2,0 – 3,0, т.е. кровь в два-три раза дольше остаётся жидкой по сравнению с людьми не принимающими данные препараты.

Вторая группа имеет более короткий список ограничений:

• нельзя принимать при искусственных клапанах;
• высокая, относительно первой группы, стоимость, но данные препараты имеют стандартную дозировку и не требуют регулярного контроля МНО.

У пациентов с хронической сердечной недостаточности наличие некорректируемой аритмии может провоцировать ухудшение течения болезни и прогрессирование одышки вплоть до развития отёка лёгких.

Как же будем лечиться?

Для выбора тактики лечения аритмии необходимо руководствоваться видом нарушения ритма и проводимости сердца, а также состоянием пациента. В случае экстракардиального характера аритмии достаточно провести лечение основного заболевания. Лечение разделяется на медикаментозное (при помощи специальных лекарственных препаратов) и на немедикаментозное.

Без медикаментов

Немедикаментозные методы лечения аритмии включают применение электроимпульсной терапии, электрокардиостимуляцию, имплантацию кардиовертера-дефибриллятора, радиочастотную аблацию (РЧА) и операции на открытом сердце.

Вагусные пробы

В ряде случаев для купирования приступов аритмии используют народные методы, в основе которых лежат вагусные пробы. Комплекс действий, направленных на стимулирование парасимпатического отдела нервной системы, способствующих замедлению сердцебиения и приводящих к прекращению некоторых видов аритмий:

1. Массаж каротидного синуса. Каротидный синус – это нервный ганглий (узел), расположенный в зоне разделения сонной артерии на внутреннюю и наружную. Для этого выполняют мягкий массаж боковых мышц шеи, находящихся на уровне щитовидного хряща. Но в целях безопасности нельзя проводить массаж одновременно с двух сторон.
2. Проба Ашнера – надавливание на закрытые глазные яблоки. Проба проводится в положении лёжа.
3. Проба Вальсальвы – натуживание на высоте глубокого вдоха. Проба проводится в положении лёжа.
4. Приседание на корточки с натуживанием.
5. Вызывание кашлевого рефлекса.

Это может лишь остановить приступ, но не профилактирует возникновение новых приступов. С целью купирования и профилактики применяются медикаменты или выполняется хирургическое лечение.

Антиаритмические препараты

Лекарственные средства для лечения аритмий называются антиаритмическими препаратами. Выбор терапии зависит от вида аритмии.

Если рассматривать классификации антиаритмических препаратов, то самой полной является разделение на 4 класса по механизму действия:

1-й класс – блокаторы натриевых каналов, обладающие мембраностабилизирующим свойством:

• 1А – удлиняют время реполяризации за счёт умеренной блокады натриевых каналов (Новокаинамид, Хинидин, Аймалин, Дизопирамид);
• 1B – уменьшают время реполяризации за счёт незначительной блокады натриевых и активации калиевых каналов (Дифенин, лидокаин, Мексилетин);
• 1C – не оказывают выраженного влияния на реполяризацию (Флекаинид, Пропафенон, Этмозин, Этацизин).

2-й класс – β-адреноблокаторы. Эти препараты блокируют влияние симпатической нервной системы на миокард (Атенолол, Пропранолол, Эсмолол, Метопролол, Бисопролол).

3-й класс – средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия за счёт блокировки калиевых каналов (Соталол, Амиодарон, Дофетилид, Ибутилид).

4-й класс – блокаторы кальциевых каналов (Дилтиазем, Верапамил).

Электроимпульсная терапия

Электроимпульсная терапия (ЭИТ) — методы, используемые для восстановлении нарушений сердечного ритма. Различают кардиоверсию и дефибрилляцию.

1. Кардиоверсия применяется при лечении предсердных и пароксизмальных тахикардий. Представляет воздействие на миокард постоянным током большой силы в определённую фазу сердечного цикла. Кардиоверсия выполняется в специализированных отделениях под общим обезболиванием.
2. Дефибрилляция применяется в случае фибрилляции или трепетания желудочков. При возникновении данных аритмий возникает состояние клинической смерти и необходимо нанести разряд как можно раньше, в любых условиях, где есть доступ к специализированному оборудованию. Удар наносится без синхронизации с сердечным циклом и обезболивания.

Электрокардиостимулятор

В специализированных кардиохирургических отделениях проводится имплантация специальных приборов, анализирующих сердечный ритм, корректирующих работу сердца. Имплантируемый электрокардиостимулятор  (ЭКС) – это искусственный водитель ритма, поддерживающий нормальную частоту ритма у пациентов с брадикардией и атриовентрикулярными блокадами высокой степени. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор не допускает возникновения желудочковой тахиаритмии и выполняет дефибрилляцию сразу при её возникновении.

Во время операции радиочастотной аблации происходит прижигание участка сердца, генерирующего патологические импульсы, что позволяет предотвратить развитие аритмии. При помощи формирования аблационных линий, ограничивающих и направляющих волну возбуждения, лечат сложные случаи фибрилляций и трепетаний предсердий.

Подведём итоги

В последние годы аритмии являются распространённым состоянием работы сердца. И чем старше становится общество, тем чаще это явление будет встречаться в нашей жизни. Но благодаря прогрессу в медицине мы все больше узнаем об этом состоянии, что позволяет бороться не только за продолжительность, но и за качество жизни.

Ольга Горкунова, Врач-терапевт, кардиолог 4 статей на сайте

Начало трудовой деятельности: 10.2015 ( терапия), 05.2017 ( кардиология). Образование : Уральский государственный медицинский университет по специальности: лечебное дело. Интернатура по программе: терапия. Первичная переподготовка по специальности: Кардиология (Центр дополнительного медицинского образования). Работаю в настоящее время врачом-терапевтом стационара ГБ г. Первоуральска. Также я дежурный врач-кардиолог палаты интенсивной терапии кардиологического отделения. Врач-кардиолог в поликлинике ГБ г. Первоуральска. Специализация: анемии, пациенты с хронической патологией почек, широкий спектр сердечно-сосудистых заболеваний.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(9 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...