УСТАМИ ВРАЧЕЙ — это медицинский интернет-проект, исключительной особенностью которого является то, что обо всех известных заболеваниях и состояниях организма человека рассказывают профессионалы своего дела.

Тахикардия — это норма или патология, стоит ли лечить данный недуг?

Что такое тахикардия? Причины её возникновения, симптомы и лечение? Вы не найдёте более подробной и простой в понимании статьи, чем эта.

По статистике, ежеминутно в мире умирает один человек, страдающий данной патологией. Страшно? Определённо, да. Прочитав статью, вы узнаете, какая тахикардия считается нормальной, а при каких симптомах необходимо обратиться к врачу.

Тахикардия

В переводе с древнегреческого языка «тахи» — быстрый и «кардиа» — сердце. Тахикардия — это учащённая работа сердца. Она не является самостоятельным заболеванием, а лишь свидетельствует о нарушении в регуляции деятельности сердца. Кроме того, не всякая тахикардия есть заболевание, в некоторых случаях она является нормальной реакцией организма.

Для того чтобы понять причины тахикардии, нужно знать физиологическую норму. Итак, сердце человека состоит из четырёх камер – два предсердия, два желудочка.

В правое предсердие поступает кровь от органов, и в ней мало кислорода. Затем она поступает в правый желудочек, а оттуда прямиком в сосуды лёгких. Здесь кровь максимально насыщается кислородом и спешит в левое предсердие и желудочек, откуда разносится ко всем тканям организма. Так они получают необходимый для жизни элемент – кислород.

Сокращаться камеры сердца заставляет синусовый узел (это скопление специальных клеток в правом предсердии). Он главный и в здоровом организме подавляет все нижележащие очаги импульсации. Узел генерирует электрический импульс, который вначале бежит по предсердиям, затем по желудочкам, и они сокращаются.

Синусовый узел обеспечивает сокращение сердца с частотой 60 — 90 в минуту (нормокардия). Всё, что меньше этого значения называется брадикардией («бради» — медленный, «кардиа» — сердце), а больше – тахикардией.

Классификация

  1. Синусовая тахикардия.
  2. Наджелудочковая пароксизмальная (предсердная) тахикардия.
  3. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

Синусовая тахикардия

Синусовая тахикардия является результатом сбоя в работе синусового узла. Он производит электрический импульс чаще, чем нужно (более 90 в минуту). При этом последовательность сокращения (предсердия – желудочки) не нарушена.

Такую тахикардию нужно считать нормой при следующих состояниях:

  • физическая нагрузка. При работе, мышцы потребляют большее количество энергии и кислорода, чем в состоянии покоя. Доставку кислорода обеспечивает кровь, следовательно, чем быстрее она будет циркулировать, тем больший объём кислорода сможет передать мышцам. Для этой цели организм сам ускоряет работу сердца. У совершенно здоровых людей при физической нагрузке частота сердечных сокращений повышается до 180 — 200 в минуту;
  • эмоциональное напряжение (волнение, страх, радость, испуг, гнев и другие эмоции);
  • выброс адреналина (гормон, вырабатываемый надпочечниками) в кровь. Он вырабатывается при стрессе, боли, сильных эмоциях и прочих состояниях;
  • повышение температуры тела окружающей среды; подъём на высоту. В горах содержание кислорода во вдыхаемом воздухе снижено. Для обеспечения необходимого уровня кислорода в крови организм перестраивается – учащается дыхание и сердцебиение;
  • приём алкоголя, кофе или любых других энергетиков;
  • курение. Вещества, содержащиеся в дыме, стимулируют нервную систему, приводя к тахикардии;
  • лекарственные средства. Прочтя инструкции, вы увидите, что у многих лекарств есть побочное действие – тахикардия;
  • резкая смена положения тела из горизонтального в вертикальное.

Тахикардия в норме

Верхнюю границу нормы частоты сердечных сокращений можно определить по формуле: 220 – возраст (в годах).

По прошествии нескольких минут (в среднем, до 10) после воздействия вышеперечисленных причин частота сердечных сокращений должна вернуться к норме. Если же этого не происходит, или тахикардия возникает в покое, следует обратиться к доктору. В этом случае причиной может быть какое-либо заболевание.

Самые распространённые патологические состояния, сопровождающиеся учащённым сердцебиением:

  • гипертермия (повышенная температура тела). Существует взаимосвязь – при увеличении температуры тела на каждые 1,5°С происходит ускорение частоты сердечных сокращений на 10 ударов в минуту;
  • гиповолемия (снижение объёма циркулирующей крови, например, в результате кровопотери);
  • анемия (снижение концентрации гемоглобина и количества эритроцитов в крови);
  • инфекция (любое бактериальное или вирусное заболевание);
  • злокачественные новообразования;
  • ишемия миокарда (неудовлетворительное кровоснабжение сердца);
  • сердечная недостаточность;
  • эмболия сосудов лёгких (закупорка тромбом);
  • тиреотоксикоз (увеличение продукции гормонов щитовидной железой);
  • поражения головного мозга и другие.
В литературе описаны случаи врождённой семейной синусовой тахикардии.
Причины тахикардии

Проявления приступа синусовой тахикардии:

  • ощущение сердцебиения;
  • слабость;
  • головокружение;
  • тошнота;
  • чувство нехватки воздуха;
  • боль в сердце;
  • потливость.

Признаки на электрокардиограмме:

  • ритм синусовый (положительный зубец Р перед каждым комплексом QRS во II отведении. Одинаковые по форме и амплитуде зубцы Р в одном и том же отведении);
  • правильный (расстояния R — R одинаковы и укорочены);
  • частота сердечных сокращений от 90 до 180 в минуту;
  • укорочение интервалов P – Q, но не менее 0,12 секунд и Q – T;
  • увеличение амплитуды зубцов Р в I, II, aVF отведениях;
  • косовосходящая депрессия сегмента RS – T, но не более 1 миллиметра ниже изолинии.

Синусовая тахикардия

Лечение

Устранение провоцирующих факторов — курения, чрезмерной физической нагрузки, замены лекарств и прочее. При необходимости можно использовать валокардин, корвалол или седативные препараты (фенозепам). Требуется лечение заболевания, вызвавшего тахикардию. Только при появлении симптомов ишемии миокарда (боль за грудиной, длительностью более 20 минут) требуется замедление сердечного ритма при помощи бета-адреноблокаторов (бисопролол, метопролол).

Хорошо зарекомендовал себя в лечении тахикардии препарат ивабрадин. Он действует на сам синусовый узел, и способен замедлить частоту сокращений на 10 — 15 в минуту. Но принимать его следует не вместо лечения причины, а в дополнение к подобранной терапии.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

Механизмы возникновения:

  • re-entri (возникший электрический импульс попадает в замкнутый круг, участок мышцы повторно многократно возбуждается);
  • увеличение автоматизма клеток эктопических центров II, III порядка (это значит, что перестаёт работать синусовый узел, а вместо него активизируются другие источники ритма).

Пароксизм — периодически возвращающийся приступ учащения сердечных сокращений до 250 в минуту. Он внезапно начинается и исчезает. Продолжительность различна — от нескольких секунд, часов, до 7 суток. Самостоятельно восстанавливается.

Причиной чаще всего служат различные органические повреждения миокарда и проводящей системы (нарушение их структуры и функции) при инфаркте миокарда, пороках сердца, отравлениях лекарствами (дигоксин), тяжёлом общем состоянии.

Симптомы:

  • приступы «трепыхания» сердца;
  • одышка;
  • слабость;
  • головокружение;
  • дискомфорт или боль в груди;
  • потеря сознания;
  • эпизодическое «выпадение» артериального пульса (несоответствие его ударам сердца).

Клиника

Электрокардиографические признаки:

  • несинусовый ритм (разные по форме и высоте дефектные зубцы Р);
  • правильный;
  • частота сердечных сокращений 140 – 250 в минуту;
  • желудочковые комплексы QRS не уширены и не деформированы.

Лечение

  1. Вагусные пробы:
  • натуживание на высоте вдоха (проба Вальсаливе);
  • вызов рвотного рефлекса;
  • погружение лица и рук в ледяную воду;
  • массаж каротидного синуса (поочерёдно правого и левого);
  • надувание воздушного шарика;
  • свешивание верхней части тела с кровати;
  • надавливание на глазные яблоки.
Проведение одной или нескольких вагусных проб купирует приступ. Если этого не случилось, необходимо незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь.
Вагусные пробы
  1. Последующие мероприятия выполняются только медицинскими работниками при угрозе жизни больного – введение аденозина, электроимпульсная терапия (воздействие электрическим зарядом средних энергий – 50 — 100 Джоуль).
  2. Препараты, для профилактики возникновения приступов:
  • антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем);
  • бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол);
  • антиаритмики (амиодарон).
 Тревожные симптомы — признаки угрозы для жизни при пароксизмальной тахикардии:
  • потеря сознания;
  • артериальное давление меньше 90/60 мм.рт.ст.;
  • острая сердечная недостаточность (отёк лёгких);
  • симптомы инфаркта миокарда;
  • тахикардия свыше 180 в минуту или брадикардия ниже 40 в минуту.

При наличии хотя бы одного признака показана электроимпульсная терапия.

Лечение

  1. Хирургическое лечение – радиочастотная абляция (разрушение эктопического очага, генерирующего патологический ритм).

Показано при:

  • частых приступах;
  • приступах, сохраняющихся после приёма лекарств;
  • профессиях, где внезапная потеря больным сознания несёт риск для жизни окружающих (водитель и др.);
  • молодой возраст.

Техника радиочастотной абляции (РЧА). Операция проводится в условиях операционной. Ей предшествует подготовка самого пациента – лечение острых заболеваний, коррекция хронических. Больному разъясняют ход операции, её пользу и возможные риски. Накануне вечером и утром, в день операции, с помощью лекарств снимают тревогу пациента. Через прокол кожи и стенки сосуда в предсердие вводят катетер. На нём есть источник тока. При нахождении возможного источника патологической импульсации к нему прикладывают кончик катетера. Участок мышцы под ним нагревается до 50 — 70°С и подвергаются коагуляции. Окружающий здоровый миокард не затрагивается.

Как при любом вмешательстве, у абляции есть свои осложнения (прокол сердца, кровотечение, отрыв атеросклеротических бляшек), но частота их встречаемости не более 1%.

После РЧА возможна имплантация искусственного водителя ритма, который «навязывает» правильный ритм для сокращения сердца. Искусственный водитель ритма улучшает качество жизни больного, но на увеличение продолжительности жизни не влияет.

Лечение

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Является наиболее опасной для жизни из всех видов сердечных тахикардий. Главным источником ритма, вместо синусового узла, становится очаг усиленной импульсации в желудочках. Он «навязывает» желудочкам свой ритм, отличный от частоты сокращения предсердий.

Причины возникновения:

  • наличие постинфарктных рубцов в ткани желудочков;
  • хроническая аневризма левого желудочка (выпячивание истончённой стенки наружу);
  • воспалительные заболевания миокарда;
  • кардиомиопатии (увеличение объёма, массы сердца);
  • инфильтративные заболевания миокарда (опухоли, амилоидоз);
  • интоксикация сердечными гликозидами;
  • применение антиаритмических препаратов (хинидин, прокаинамид, соталол, амиодарон);
  • инструментальные исследования (ангиография, эндоскопия);
  • операции сердца;
  • нарушения электролитного баланса (снижение уровня калия и магния в крови).

Симптомы:

  • внезапно начавшийся приступ учащения сердцебиения;
  • одышка;
  • головокружение;
  • боль за грудиной;
  • снижение кровяного давления;
  • обморок;
  • судороги.

Клиника

Характерные изменения на электрокардиограмме:

  • несинусовый ритм;
  • неправильный ритм;
  • частота сокращения предсердий может быть нормальной, а желудочков – 100 – 250 в минуту;
  • их полное разобщение (диссоциация);
  • деформация и расширение комплексов QRS более 0,12 секунд.

Лечение

При стабильном состоянии больного можно начать с введения антиаритмического препарата лидокаина. При его отсутствии — бретилия тозилата. Если эффекта нет или пациент нестабилен (присутствуют «тревожные» симптомы), используют дефибрилляцию (электрическая кардиоверсия). Сила заряда составляет от 100 до 360 Джоуль. Затем проводится госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Хирургическое лечение также возможно, при нём в грудную клетку больного вживляется кардиовертер-дефибриллятор. Этот аппарат, анализирует ритм сердца и при его нарушении производит электрическую кардиоверсию.

Имплантация кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) производится в мире уже более 30 лет. Идея его создания принадлежит французскому врачу F. Zacouto, хотя изобретённый им дефибриллятор в 1953 году был всё-таки наружный. Впервые имплантация дефибриллятора была произведена в 1980 году. В России это произошло позже, в 1990 году, в научном центре имени Бакулева.

Современный ИКД представляет собой небольшую коробочку, размером до 8 см., весом около 80 грамм. Она покрыта титановым сплавом. Внутри – микропроцессор, батарея, конденсатор, преобразователь напряжения, резисторы, система высвобождения разряда и база данных. Из корпуса выходят один или несколько электродов. ИКД имплантируется под кожу в левой подключичной области, а электроды в камеры сердца.

Регулярно, 2 — 4 раза в год, требуется проверка функционирования устройства и зарядка батареи. Кроме того, ИКД сам может сообщить своему обладателю о поломке – вибрацией или звуковым сигналом. Замена устройства в целом потребуется через 5 – 8 лет. В Российской Федерации имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор обойдётся в 900 тысяч рублей.

ИКД контролирует частоту сердечных сокращений, при обнаружении патологического ритма происходит разряд тока. Пациент в этот момент переживает «удар» в грудь. Не самое приятное ощущение. По этой причине установка дефибриллятора нерациональна при частых пароксизмах тахикардии.

Лечение

Обследование больных тахикардией в условиях поликлиники включает

  • приём терапевта и/или кардиолога;
  • сбор жалоб, истории жизни и заболевания;
  • осмотр;
  • измерение пульса и артериального давления;
  • аускультация (выслушивание) сердца;
  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • определение уровней гормонов щитовидной железы (тиреотропный гормон, тироксин);
  • коагулограмма (параметры свёртывания крови);
  • биохимический анализ крови;
  • снятие электрокардиограммы;
  • эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца);
  • холтер (суточное мониторирование электрокардиограммы;
  • рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Заведите дневник, в который ежедневно (либо несколько раз в день) будете записывать частоту пульса. На приёме у доктора он поможет для коррекции назначенной терапии.

Самостоятельный контроль пульса

В норме, частота сокращений сердца и пульсовая волна в сосудах (пульс) совпадают. Для подсчёта вам понадобятся часы с секундной стрелкой. За полчаса до измерения имеет смысл воздержаться от курения, кофе, физической нагрузки. Присядьте и успокойтесь. Положите три пальца правой кисти на запястье левой руки. Ощутите пульсацию сосуда. Теперь засеките 60 секунд и одновременно считайте частоту ударов пульса.

Диагностика

Тахикардия беременных

Во время беременности увеличивается частота возникновения приступов тахикардии. Чтобы этого избежать, в идеале, женщина должна до планирования беременности воспользоваться хирургическим лечением. Радиочастотная абляция эффективна примерно в 90% случаев. Проведённая заблаговременно, она поможет предотвратить опасные состояния как для матери, так и для плода.

К сожалению, нет совершенно безопасных для плода антиаритмических препаратов. Этот факт усложняет лечение беременной женщины. Принятие решения о назначение данных препаратов тщательно взвешивается, берётся во внимание соотношение риск/польза для матери и для плода. Начинать медикаментозную терапию нужно при угрозе жизни матери, во II и III триместрах.

Женщинам с редкими, кратковременными, малосимптомными пароксизмами лечение не проводится.

Лечение наджелудочковой тахикардии следует начинать с вагусных проб, если они не оказали эффекта, применяем аденозин. При гемодинамической нестабильности (обморок, боль в груди, хрипы в лёгких и прочее) следует сразу же начать лечение электрическим разрядом.

Для профилактики пароксизмов предпочтительными лекарствами являются дигоксин, метопролол, пропроналол, соталол.

При плохой переносимости приступов и неэффективности медикаментозной антиаритмической терапии, процедуру абляции можно выполнять уже во время беременности (под контролем показателей жизнедеятельности плода). Но не раньше II триместра.

Желудочковая тахикардия довольно редкое состояние у женщин в положении. Если она и возникает, то после 6 месяца беременности. Лечение при этом не отличается от такового у небеременных. Электроимпульсная терапия практически безвредна для ребёнка на любом сроке.

Тахикардия при беременности

Особенности тахикардии у детей

Для каждого возраста свои нормальные значения частоты сердечных сокращений. Цифры пульса, при которых взрослый ощущает предобморочное состояние, для грудного ребёнка обычное дело.

ВозрастЧСС, в минуту
0 — 1 месяц110 — 170
1 — 12 месяцев102 — 162
1 — 2 года94 — 154
2 — 4 года90 — 140
4 — 6 лет86 — 126
6 — 8 лет78 — 126
8 — 10 лет68 — 108
10 — 12 лет60 — 100
12 — 15 лет55 — 95

Нарушение ритма, такое как тахикардия, проявляется часто именно в младенческом возрасте. Как только установлен диагноз – требуется лечение. При наджелудочковых пароксизмах чаще всего используют кордарон, дигоксин. Лечат малыша в стационарном отделении больницы. В большинстве случаев, такая тахикардия проходит навсегда после лечения. И его отменяют через 6 – 12 месяцев. Желудочковые нарушения — это редкость для детей.

Дигоксин тот препарат, при лечении которым жизненноважным является контроль дозы. Передозировка может спровоцировать остановку сердца.

Симптомы у грудных детей (до 1 года):

  • вялость;
  • отказ от еды;
  • одышка (затруднённое дыхание);
  • посинение носогубного треугольника;
  • увеличение размеров печени;
  • потеря сознания.
 У малышей надавливание на глазные яблоки является небезопасным. Лучше ограничиться умыванием холодной водой, надуванием шарика и др.

У подростков синусовая тахикардия является результатом:

  • усиленного роста организма;
  • скачками гормонального фона;
  • неустановившейся психики;
  • большим количеством стрессовых ситуаций.

В таких случаях врач может порекомендовать избегать волнений, высыпаться, гулять на свежем воздухе, важно обеспечить и домашний комфорт для ребёнка. Из препаратов подойдут седуксен, персен, тенотен.

Причины, диагностика и лечение учащённого сердцебиения не отличаются от таковых у взрослых. За исключением хирургического лечения (радиочастотная абляция проводится только с 10 лет).

Тахикардия у детей

Осложнения

  1. Тахикардии могут сопровождаться потерей сознания. И если с больным никого не окажется рядом он травмируется (ушибы, переломы). Особенно опасно, если перед обмороком человек был занят опасным трудом (высотные работы, вождение, хирургические операции). В этом случае могут пострадать и окружающие.
  2. При частом и продолжительном (несколько суток) сокращении предсердий в них становится возможным образование тромбов. Они могут с током крови попадать в сосуды (например, лёгких, мозга, селезёнки) и закупоривать их, приводя к ишемии.
  3. Желудочковая тахикардия часто трансформируется в фибрилляцию, и приводит к остановке сердечной деятельности. Без помощи медиков это грозит смертью.
  4. Инфаркт миокарда. Сердце быстро работает, выбрасывает и выбрасывает кровь. А промежуток между сокращениями (диастола) становится совсем маленьким. Из-за этого само сердце не наполняется должным образом кровью, возникает кислородное голодание. Это и является причиной инфаркта.
  5. Отёк лёгких. При застое жидкости (крови) в сосудах лёгких затрудняется газообмен. Жидкость начинает пропотевать из сосудов в альвеолы (дыхательные мешочки лёгких), что может привести к невозможности нормального дыхания.

Лечение народными средствами

Травы, ни при каких условиях не могут быть использованы как самостоятельное средство лечения тахикардии. Все лекарственные препараты, назначаемые врачом, сертифицированы, прошли клинические испытания, известны все их свойства. Действие же трав на организм не изучено.

Самолечение может привести к негативным последствиям! Перед использованием любых трав проконсультируйтесь у доктора!

Растения, косвенно урежающие работу сердца:

  • календула. В только что распустившиеся соцветиях содержится каротиноид – пигмент, превращающийся в витамин А в печени;
  • укроп. Обладает сосудорасширяющим и успокаивающим действием;
  • валериана (Но! При передозировке имеет противоположное действие);
  • мелисса. Успокаивает, помогает заснуть, нормализует эмоциональный фон. Является одним из самых безопасных растений, так как при её применении нет побочных явлений;
  • перечная мята. Её эфирное масло помогает снять боль, расширяет сосуды;
  • аптечная ромашка (снижает тонус кровеносных сосудов, обладает мягким седативным и антидепрессивным действием);
  • боярышник (нормализует сердечные сокращения и благотворно влияет на кровеносные сосуды).

Сочетание полезных трав представлено в сердечном сборе (продаётся в аптеках).

Народные способы

Опасными фитосредствами при тахикардии (ускоряют частоту сердечных сокращений)  являются:

  • настойка/экстракт элеутерококка;
  • настой хвои сосны;
  • отвар плодов шиповника;
  • отвар тысячелистника.

Диспансерное наблюдение при тахикардии

Наблюдение больных с наджелудочковыми и желудочковыми тахикардиями проводится врачом-терапевтом с частотой 2 раза в год. При ухудшении состояния (утяжеление симптомов, увеличение числа пароксизмов) число визитов к врачу должно стать больше.  Во время визита терапевт повторит диагностическое обследование, при необходимости, назначит осмотр врачами-специалистами (эндокринологом неврологом, офтальмологом, психиатром и пр.).

Критериями эффективности такого наблюдения пациентов являются:

  • ранее выявление тахикардии;
  • постановка на диспансерный учёт всех больных;
  • профилактика и своевременное выявление осложнений;
  • предоставление путёвок на санаторно-курортное лечение;
  • установление инвалидности.

Профилактика

Первичная (направлена на предупреждение возникновения основного заболевания):

  • регулярные медосмотры в поликлинике;
  • контроль за состоянием всех органов и систем;
  • здоровый образ жизни:
  • сон 6  -8 часов в сутки;
  • рациональное питание (5 — 6 раз в день, употребление овощей, фруктов, круп, мяса, рыбы в достаточном количестве);
  • соблюдение режима труда и отдыха (не перенапрягайтесь!);
  • занятия физическими нагрузками (в соответствии с силами и возрастом!) – ходьба, бег, гимнастика, лыжи, велосипед, плаванье;
  • хорошее настроение.

Профилактика

Вторичная (для уменьшения частоты приступов и осложнений):

  • отказ от курения, алкоголя, стрессов, чрезмерной нагрузки;
  • регулярный приём лекарств (антиаритмиков и других, назначенных врачом для лечения основного заболевания);
  • своевременное обращение к доктору при ухудшении самочувствия.

Заключение

Учащённое сердцебиение требует детального изучения у каждого конкретного человека. При одних условиях оно является нормальным ответом организма, а при других – зацепкой для врача — сигналом страдания какого-либо органа (щитовидная железа, сердце, лёгкие, головной мозг), системы (кроветворная) или психики (депрессия, истерия).

Коррекция причинного заболевания излечивает от тахикардии. Если же полное выздоровление невозможно – прибегают к коррекции деятельности сердца антиаритмиками, электрическим током. В случае, когда тахикардия есть, а объективной причины для неё не обнаружили, следует вспомнить о провоцирующих факторах. Может быть, вы пьёте слишком много кофе? Или всё время нервничаете? В таком случае устранение таких простых причин излечит вас.

Нина Пешкова
оканчиваю обучение на лечебном факультете СГМУ (бывш. АГМА). Работала в должности палатной медицинской сестры 2-го соматического отделения АОДКБ г. Архангельска (отделение для грудных детей) - 1,5 года. На данный период времени работаю в должности медицинской сестры 2-го терапевтического отделения первой ГКБ им. Е.Е.Волосевич.
Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (1 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
К этой статье пока нет комментариев. Сделайте это первым!

Напишите Ваш комментарий