Как заподозрить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы? Симптомы, диагностика, лечение

Общие сведения о заболевании

Грыжа пищевода (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) — хроническое полиэтиологическое заболевание желудочно-кишечного тракта, проявляющееся перемещением брюшного отдела пищевода, кардиального отдела желудка (а в некоторых случаях всего желудка и даже петель кишечника) в грудную полость, с развитием различной клинической симптоматики со стороны органов пищеварения, дыхания, кровообращения и нарушением метаболических процессов организма.

Этиология и патогенез

Список этиологических факторов, прямо или косвенно влияющих на развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы довольно обширный. Для удобства все причины разделены на 3 большие группы.

1. Пульсионные – ослабление соединительной ткани, придающей правильную структуру диафрагме. Слабость непосредственных крупных связок, удерживающих пищевод и диафрагму вместе. Данные причины часто связаны с сидячим, малоподвижным образом жизни, астеническим типом телосложения (худоба), проявляются в связи со старением организма (обычно не ранее 40 – 45 лет).

Также сюда относится синдром дисплазии соединительной ткани (генетическое заболевание), при котором страдают: сосудистая стенка, суставные поверхности, связочный аппарат и т. д. (например, при синдроме Марфана).

2. Тракционные (тракция – вытяжение) – факторы, приводящие к морфо-функциональным нарушениям желудочно–кишечного тракта: эрозии слизистой оболочки пищевода, гастрит, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, хронический холецистит, панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей и другие патологии. Эти причины приводят к продольному сокращению мышечного слоя пищевода, и как следствие — медленно растягивают пищеводное отверстие диафрагмы, кардиальный отдел желудка во время таких спазмов смещается в полость грудной клетки.

3. Смешанные — это наиболее обширная и часто встречающаяся группа. К ней относятся: комбинации дисторсий (растяжение, надрыв) связочного аппарата, генетические патологии соединительной ткани, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательной системы (остеохондроз, сколиоз) и т. д.

Классификация

В большинстве стран используют различные подходы к классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Наиболее информативна классификация ГПОД по Петровскому:

1. Скользящие грыжи (аксиальные):

• пищеводная грыжа — первый этап формирование скользящей грыжи, брюшной отдел пищевода смещается в заднее средостение, кардия желудка остаётся фиксированной под или на уровне диафрагмы. При рентгенологическом исследовании определить грыжу на этой стадии довольно трудно;
• кардиальная грыжа — в заднее средостение смещается абдоминальный отдел пищевода и кардия;
• кардио-фундальная — смещение дна желудка в полость грудной клетки вместе с кардией.

2. Параэзофагеальные грыжи:

• фундальная гража — в средостение перемещается только дно желудка, при этом кардиальный отдел остается фиксированным под диафрагмой;
• антральная грыжа — выход антрального отдела желудка, 12-перстной кишки, а в некоторых случаях и головки поджелудочной железы в полость грудной клетки;
• кишечная грыжа — петли тонкой и толстой кишки вслед за пищеводом и желудком оказываются в средостении;
• сальниковая грыжа — редкий вид грыж.

Клиническая картина

Симптомы грыжи пищевода:

• болевой синдром — давящая, жгучая боль в эпигастральной области или за грудиной. Обычно появляется после употребления пищи, исчезает или ослабляется при вертикальном положении тела (может напоминать приступ стенокардии);
• тошнота — субъективное ощущение тяжести «под ложечкой» (в эпигастрии);
• изжога — внезапное появление ощущения «жара», «жжения» за грудиной;
• отрыжка — обратный заброс воздуха в пищевод. При сильном спазме кислое содержимое желудка может доходить до ротовой полости;
• дисфагия — затруднённое глотание. Может быть обусловлено спазмом в нижней трети пищевода или его гипокинезией (слабым мышечным тонусом);
• рвота — признак декомпенсации течения заболевания.

Данные симптомы объединяются в так называемый синдром рефлюкс-эзофагита — наиболее частое клиническое проявление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагностика

Для верификации диагноза используют несколько основных методов исследования:

• рентгенография пищевода, компьютерная томография (в том числе с контрастированием) — на снимках можно обнаружить атонию нижнего пищеводного сфинктера, стадию формирования грыжи, например, кардиальный отдел желудка может визуализироваться в грудной полости. Контрастирование необходимо для регистрации рефлюкса, когда контрастное вещество полностью оказывается в желудке, во время приступа боли и изжоги обнаруживают «белые» участки в нижней трети пищевода;

• фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) — эндоскопический метод исследования, в ходе которого с помощью длинной трубки с камерой на конце осматривают все отделы пищевода, желудок и 12-перстную кишку. Изображение при этом выводится на экран монитора;

• PH-метрия пищевода и желудка — в норме РН желудка сильно кислая, а пищевода — щелочная. С помощью лабораторных анализов можно подтвердить изменение кислотности в пищеводе. Понижение PH ниже «7» — признак рефлюкс-эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
• магнитно-резонансная томография — наиболее дорогой и точный метод диагностики. Используется только в «сомнительных» случаях.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика — это метод уточнения и постановки окончательного клинического диагноза, путём сравнения схожих по симптоматике заболеваний, использования дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Данный этап крайне важен для решения вопроса об оперативном или консервативном ведении пациента.

1. Стенокардия — это внезапное появление давящей, жгучей боли за грудиной или в левой половине грудной клетки. Клинические симптомы обусловлены снижением кровоснабжения сердца. Чтобы дифференцировать грыжу пищевода от данной патологии используют ЭКГ (электрокардиографию), ЭхоКГ (ультразвуковое исследование сердца), ангиографию коронарных сосудов (контрастное исследование проходимости сосудов сердца). Наиболее простым на практике способом может быть нитроглицериновый тест — при приступе боли больной перорально принимает нитроглицерин, если симптомы не исчезают, стенокардию, скорее всего, можно исключить.
2. Вертеброгенная торакалгия — боль за грудиной в результате поражения нервных корешков спинного мозга. Наблюдается при остеохондрозе, сколиозе, костных, сосудистых, нервных опухолях в области грудного отдела позвоночника. Дифференцируется при проведении ФЭГДС, рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ и других исследований. Как правило, диагноз устанавливается после проведения МРТ позвоночного столба, электронейромиографии корешков спинного мозга.
3. Рак пищевода — злокачественная опухоль пищевода. В некоторых случаях может скрываться под маской «рефлюкс-эзофагита». Диагноз устанавливается при обнаружении графическими методами исследования новообразования, а также гистологического подтверждения (микроскопическое исследование ткани опухоли).
4. Опухоли средостения — липомы, фибромы, тератомы, ангиосаркомы, невриномы и другие. Опухоли в средостении часто имеют схожую клиническую картину с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, могут проявляться болью за грудиной, дисфагией, дыхательными расстройствами. Дифференцируются на основании данных рентгенологического исследования (обзорная рентгенография органов полости грудной клетки, компьютерной томографии), магнитно-резонансной томографии, сцинтиграфии (радиоизотопное исследование).

Лечение

Консервативное лечение грыжи пищевода — используется у пациентов с наличием рефлюкса, но без морфогистологических изменений в стенке пищевода (т. е. без эзофагита).

1. Изменение образа жизни и диета — повышение физической активности, утренняя и вечерняя зарядка, дыхательная гимнастика, отказ от злоупотребления жирной, жаренной, острой пищи, алкоголя, курения. После еды рекомендуется не принимать горизонтальное положение в течение 45 минут. Во время сна лучше использовать матрац с приподнятым головным концом или высокую подушку.
2. Фармакологическая терапия:

• антациды (омез, фосфалюгель);

• альгинаты (ренни, гевискон);
• ингибиторы протоновой помпы (омепразол);
• Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин);
• прокинетики (церукал, мотилиум).

3. Хирургическое лечение грыжи пищевода — показано больным с выраженными клиническими проявлениями, лёгочными осложнениями, при неэффективности консервативной терапии, пищеводе Барретта и т.д.

Все виды операций можно разделить несколько основных групп:

1. Частичное ушивание пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление пищеводно-диафрагмальных связок. Проводится верхняя лапаротомия (срединный разрез передней брюшной стенки в области эпигастрия). Затем содержимое грыжевого мешка перемещается в брюшную полость. Пищевод фиксируют узловыми швами к пищеводному отверстию диафрагмы. К пищеводу подшивается лоскут брюшины (для лучшей трофики). Затем подшивают ножки диафрагмы с обеих сторон. Кардиальный отдел желудка фиксируют лигатурой к нижней поверхности диафрагмы.

2. Гастрокардиопексия. Подшивание кардии и дна желудка к различным образованиям в поддиафрагмальном пространстве (чаще всего с крупным связками). Суть заключается в механической остановке активного скользящего движения желудка из брюшной полости в полость грудной клетки.

3. Фундопликация. Чаще всего используют фундопликацию по Ниссену. Суть операции заключается в образовании «манжетки» с помощью дна желудка вокруг брюшного отдела пищевода. Пищеводное отверстие диафрагмы ушивается максимально и данная манжетка не даёт кардии желудка пройти в полость грудной клетки. Через некоторое время восстанавливается физиологический тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Осложнения

1. ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) — хроническое заболевание, характеризующееся забросом желудочного содержимого в пищевод.
2. Пищевод Барретта — предраковое заболевание, характеризующееся метаплазией слизистой оболочки пищевода (заменой многослойного плоского эпителия на цилиндрический).
3. Аспирационная пневмония — крайне грозное осложнение. Проявляется тяжёлыми дыхательными и метаболическими расстройствами в результате попадания желудочного содержимого в бронхи.
4. Ущемление грыжевого мешка — острая хирургическая патология, когда содержимое грыжевого мешка (сосуды, полые органы и т. д.) сдавливается грыжевыми воротами, что приводит к нарушению кровообращения и некрозу органов.
5. Асфиктическое ущемление — осложнение, наиболее характерное для врождённых ложных и истинных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Наблюдается у новорождённых детей, проявляется дыхательными расстройствами вплоть до асфиксии, лечение только хирургическое.

Профилактика

Для того чтобы проводить профилактику данного заболевания, необходимо соблюдать несколько простых правил:

• в случае появления симптомов рефлюкс-эзофагита или просто загрудинной боли, обязательно обратитесь к лечащему врачу;
• ведите активный образ жизни. Гиподинамия — фактор развития грыжи пищевода;

• следите за пищевым рационом, не злоупотребляйте чрезмерно острыми блюдами, жаренным, животными жирами;
• после употребления пищи необходимо оставаться в вертикальном или полувертикальном положении в течение 30 – 60 минут для предупреждения обратного заброса пищи;
• периодически посещайте гастроэнтеролога, терапевта, чтобы оставаться уверенными в своём здоровье!

Заключение

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — распространённая патология во всём мире в большинстве возрастных групп. Суть заболевания заключается в перемещении органов или их частей из брюшной полости в полость грудной клетки через пищеводное отверстие диафрагмы, что может вызывать различные клинические проявления.

ГПОД развиваются в результате дизэмбриогенеза соединительной ткани (диафрагмальной или системной) и могут являться следствием хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата и т.д.

Наиболее часто встречающиеся ГПОД — аксиальные (скользящие). Клиническая картина в основном проявляется в виде симптомов рефлюкс-эзофагита (боль за грудиной, изжога, отрыжка, рвота и т. д.), при запущенных грыжах могут появляться симптомы дыхательных расстройств и нарушения гемодинамики.

В диагностике используются в основном рентгенологические и эндоскопические методы (компьютерная томография, ФЭГДС). Тактика лечения грыж зависит от степени тяжести. Консервативное лечение применяется при неосложнённых случаях (применяются антациды, альгинаты, прокинетики и другие фармакологические препараты). Также крайне важно соблюдать диету, режим дня и лечебную гимнастику. Хирургическое лечение заключается в укреплении пищеводного отверстия диафрагмы (уменьшение размера отверстия), создании манжеток из различных частей желудка.

Крайне важной остаётся профилактика ГПОД. Необходимо соблюдать все профилактические указания вашего врача, чтобы всегда оставаться уверенным в своём здоровье!

Кирилл Кумпан, Лечебное дело 14 статей на сайте

Выпускник лечебного факультета ЗГМУ (Украина). Специальность по диплому – лечебное дело. Стаж работы более 2 лет на должности среднего медицинского персонала. Сфера профессиональных интересов - хирургия.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(1 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...