Какие существуют бронхиты и способы борьбы с ними – рассказывает практикующий врач-педиатр

Бронхит у детей. Причины возникновения

Основные этиологические агенты бронхитов

Ведущее место среди причин, вызывающих заболевание, занимают вирусы. Но также возможно инфицирование бактериальными микроорганизмами (пневмококк) в 10 – 30% случаев и вирусно-бактериальными ассоциациями. Реже возможно развитие бронхита вследствие заражения внутриклеточными возбудителями (микоплазма, хламидии), грибами и простейшими. В качестве вирусного агента могут выступать: респираторно-синцитиальный вирус, парагрипп, риновирус, которые чаще вызывают бронхиальную обструкцию у детей до 2 лет жизни. Бактериальная этиология заболевания имеет место при аспирации (вдыхании) пищи, инородного тела, интубации трахеи (установление сообщества между трахеей и окружающей средой).

Предрасполагающие факторы к развитию заболевания

• загрязнение окружающей среды;
• пассивное курение;
• аллергия;
• бронхиальная гиперреактивность (реакция бронхов на различные химические, физические, лекарственные раздражители в виде спазма).

Классификация бронхитов

В современной медицине существует несколько классификаций.

По форме

• острый простой;
• острый обструктивный;
• острый бронхиолит;
• острый облитерирующий бронхиолит;
• аспирационный бронхит;
• рецидивирующий бронхит;
• хронический бронхит.

По степени тяжести

• лёгкая;
• средней степени;
• тяжёлая.

Степень дыхательной недостаточности (для обструктивного бронхита)

•  I степень;
• II степень;
• III степень.

Острый (простой) бронхит

Острый бронхит – воспалительное заболевание слизистой оболочки бронхов, протекающее без признаков обструкции. Чаще развивается на 1 – 3 сутки ОРВИ.

Клиническая картина острого бронхита

• субфебрильная температура (до 37°C);
• сухой кашель, который спустя 1 – 2 дня становится влажным;
• мокрота при откашливании имеет слизистый характер, но через некоторое время становится гнойной;
• состояние ребёнка улучшается спустя 2 – 4 суток от начала заболевания, но кашель может сохраняться до 2 недель.

Физикальный осмотр, включающий аускультацию лёгких:

• влажные разнокалиберные хрипы (средне- и крупнопузырчатые, не исчезающие при покашливании, симметричные);
• сухие хрипы.

Особенности микоплазменного и хламидийного бронхита

Микоплазменный бронхит

• чаще развивается у детей старше 4 – 5 лет;
• повышение температуры до 38 – 39°C;
• длительность течения заболевания 6 – 8 суток;
• присоединение катарального симптома: конъюнктивит (без отделяемого);
• при аускультации лёгких – наличие большого количества мелкопузырчатых хрипов, имеющих ассиметричный характер;
• возможен обструктивный синдром.

Хламидийный бронхит

• протекает преимущественно у детей раннего возраста (первые месяцы жизни);
• сопутствующим заболеванием является фарингит.

Диагностика острого простого бронхита

Исследования назначают по показаниям:

• общий анализ крови (возможно увеличение скорости оседания эритроцитов);
• рентгеноскопия органов грудной полости при подозрении на пневмонию. Показания к проведению: высокая температура более 3 дней, наличие в лёгких ассиметричных хрипов, повышение числа лейкоцитов, нейтрофилов, С-реактивного белка, прокальцитонина, а также при подозрении на попадание инородного тела в дыхательные пути. Рентгенография при бронхите имеет усиленный бронхососудистый рисунок, очаговые тени отсутствуют;
• имуноферментный анализ и прямая цепная реакция позволяют определить наличие антител к микоплазме, хламидиям. Но следует исключать бактерионосительство и диагноз ставить при наличии соответствующей клинической картины.

Общие принципы ухода за ребёнком при бронхите

1. Режим. Лечение проводится в домашних условиях. Госпитализации подлежат пациенты с тяжёлым течением заболевания, наличием признаков дыхательной недостаточности, особенно дети до года, при аспирации инородного тела или пищи, наличии фоновой патологии, по социальным показаниям.

2. Диета. Питание должно быть по возрасту, сбалансированным,  витаминизированным. Показано обильное питьё, которое необходимо для улучшения отхождения мокроты, из расчёта 100 мл/кг в сутки.

3. Массаж. Назначается вибрационный массаж грудной клетки и постуральный дренаж (улучшение выведения мокроты в определённом положении больного, в зависимости от локализации поражения бронхов). Цель данных методов терапии: улучшение выведения мокроты.

Принципы лечения острого (простого) бронхита

Симптоматическая терапия

Жаропонижающие средства назначают при повышении температуры выше 38,5°C, используются препараты в форме свечей, сиропа, в зависимости от возраста пациента, на основе парацетамола, ибупрофена. На начальном этапе заболевания при сухом кашле назначают противокашлевые средства – Стоптуссин, Синекод до появления влажного компонента. Затем используют отхаркивающие комбинированные препараты Аскорил, АЦЦ, Бромгексин, Эреспал (обладает противовоспалительным эффектом), средства растительного происхождения: Геделикс, Бронхикум, Проспан, сироп корня солодки, алтея.

Антибактериальная терапия

Не показана при вирусном бронхите. Показания для назначения:

• воспалительные изменения в общем анализе крови, подозрение на бактериальную этиологию заболевания (повышение числа лейкоцитов, нейтрофилов, С-реактивного белка, прокальцитонина);
• дети первого года жизни с тяжёлым интоксикационным синдромом;
• затянувшееся течение заболевания;
• клинические симптомы хламидийного или микоплазменного бронхита.

Препаратами выбора являются аминопенициллины (Амоксициллин), если ребёнок принимал антибактериальные препараты в течение последних 3 месяцев, то показаны препараты из группы защищённых пенициллинов (Амоксициллина Клавуланат, Флемоклав) или цефалоспорины 2-го поколения (Цефуроксим). При бронхитах, вызванных хламидиями и микоплазмой, назначается группа макролидов (Азитромицин, Кларитромицин).

Острый обструктивный бронхит

Острый обструктивный бронхит – воспалительное заболевание слизистой оболочки бронхов, сопровождающееся синдромом обструкции.

Клинические симптомы

• фебрильная или субфебрильная лихорадка;
• сухой кашель, сменяющийся на влажным;
• экспираторная одышка (затруднение выдоха);
• увеличение частоты дыхания;
• признаки дыхательной недостаточности (наличие свистящих хрипов, участие вспомогательной мускулатуры при дыхании, вздымание грудной клетки);
• при аускультации определяются свистящие мелкопузырчатые хрипы.

Диагностика обструктивного бронхита

На рентгенограмме помимо изменений, характерных для бронхита, возможно выявление эмфиземы лёгких (заболевание, характеризующееся расширением воздушных пространств в лёгочной ткани) в результате дыхательной недостаточности.

Лечебная тактика при обструктивном бронхите

Общие принципы терапии также применимы к лечению обструктивного бронхита. В данном случае неэффективны отхаркивающие, противокашлевые препараты. На первое место выходит пошаговая бронхоспазмолитическая терапия:

1-й шаг: β2-адреномиметики короткого действия: сальбутомол (Вентолин), формотерол (Форадил), фенотерол (Беротек), ипратропия бромид (Беродуал). Применяют ингаляционным путём (через небулайзер). Оценку эффективности (уменьшение числа дыхательных движений, уменьшение количества и интенсивности свистящих хрипов в лёгких) проводят через 30 – 60 минут. При отсутствии эффекта повторяют ингаляцию;

2-й шаг: β2-адреномиметики + ингаляционные глюкокортикостероиды (Беклометазон, Будесонид, Флунизолид, Флутиказон);

3-й шаг: стероиды (Дексаметазон, Преднизалон) вводят внутримышечно или внутривенно.

Детям с аллергическими заболеваниями назначают гормональный препарат Пульмикорт для ингаляционного лечения.

Острый бронхиолит

Острый бронхиолит – вирусное заболевание, которое протекает с преимущественным поражением бронхиол. В 90% случаев возбудителем является респираторно-синцитиальный вирус.

Клиническая картина бронхиолита

• признаки дыхательной недостаточности;
• невысокая температура;
• может быть приступообразный кашель;
• при аускультации: присутствует удлинённый выдох, рассеянная крепитация (звук, напоминающий «хруст снега», характеризующий разлипание альвеол) на высоте вдоха.

Диагностика не имеет отличий от обструктивного бронхита.

Лечение острого бронхиолита

1. Оксигенотерапия. Подача кислорода детям при падении сатурации (насыщенность кислородом крови) менее 90%.

2. Бронхоспазмолитичечкая терапия. Наибольший эффект достигается путём применения комбинации бронхолитика + глюкокортикостероида.

Острый облитерирующий бронхиолит

Острый облитерирующий бронхиолит – воспалительное заболевание, которое протекает с преимущественным поражением эпителия бронхиол, их облитерацией, а также с развитием фиброза.

В развитие заболевания большое значение имеют вирусы (респираторно-синцитиальные, вирусы гриппа, аденовирусы). Может появиться в результате перенесённых внутриутробных инфекций. Описаны случаи развития заболевания после применения некоторых лекарственных препаратов, содержащих золото, цефалоспоринов, интерферона. Возможно формирование облитерирующего бронхиолита вследствие воздействия вредных паров кислот, паров угарного газа, оксида азота, озона. Важную роль играет наследственная предрасположенность.

Клиническая картина облитерирующего бронхиолита

Клиническая картина не имеет специфических симптомов. Может наблюдаться: повышение температуры, интоксикация, сухой кашель, затруднение выдоха. При аускультации: мелкопузырчатые влажные хрипы. При прогрессирующем развитии дыхательной недостаточности возможно развитие синдрома сверхпрозрачного лёгкого (Маклеода) – одностороннее эмфизематозное поражение легочной ткани.

Диагностика

Точно поставить диагноз поможет рентгенографическое исследование органов грудной клетки: сужение бронхиол, утолщение стенок бронхов, эмфизема, ателектазы (спадение доли лёгкого).

Осложнение облитерирующего бронхиолита – формирование хронического лёгочного сердца (правожелудочковая недостаточность). Для диагностики потребуется ЭКГ и ЭхоКГ: позволят выявить лёгочную гипертензию (повышение давления в малом круге кровообращения).

Лечение

Совместно с общими принципами терапии назначают антибактериальные препараты, предпочтительней использовать группу цефалоспоринов 3-го поколения (Цефтриаксон), системные глюкокортикостероиды (Преднизолон), при отсутствии эффекта возможно применение иммунодепрессантов (Циклофосфан). Необходимо минимизировать количество жидкости, введённой в организм (не более 15 – 20 мл/кг в сутки).

При тяжёлом течении бронхиолита, может быть назначена искусственная вентиляция лёгких:

• ослабление дыхательных шумов при вдохе;
• снижение болевой реакции;
• цианоз при дыхании 40% кислорода.

Аспирационный бронхит

Аспирационный бронхит – форма рецивирующего бронхита, который встречается в основном у грудных детей, вследствие длительного срыгивания. Обращает на себя внимание кашель, попёрхивание во время кормления. При осмотре выявляют обильное количество хрипов, которые усиливаются во время ОРВИ, а также в этот период присоединяется повышение температуры тела, одышка.

Диагностика

Главным диагностически достоверным признаком является обнаружение кишечной флоры в аспирате бронхов. Для исключения рефлюкса (обратный заброс пищи из желудка в пищевод) проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенографию пищевода с введением контрастного вещества, гастроскопию.

Лечение аспирационного бронхита у детей

Лечение направлено на профилактику аспирации пищи. Антирефлюксные мероприятия:

• введение густой пищи;
• уменьшение объёма за одно кормление;
• сон с приподнятым (у головы ребёнка) концом кровати (около 30°);
• используются антирефлюксные смеси для детей на искусственном вскармливании;
• назначаются противорвотные препараты (Мотилиум).

Антибактериальная терапия может быть показана при наличии показаний, которые перечислялись выше.

Рецидивирующий бронхит

Рецидивирующий бронхит (простой и обструктивный) – воспалительные заболевания бронхов, которые встречаются у часто болеющих детей с частотой 2 – 3 раза в год в течение 1 – 3 лет.

Клиническая картина

Выявление симптомов простого и обструктивного бронхита с частотой более 2 – 3 эпизодов в год в течение 1 – 3 лет.

Диагностика

• общий анализ крови;
• рентгенография органов грудной клетки;
• рентгенологическое исследование придаточных пазух носа;
• иммунологическое исследование;
• определение уровня общего и специфического IgE;
• микроскопия и посев мокроты для определения чувствительности к антибиотикам;
• исследование хлоридов пота;
• копрограмма;
• иммуноферментный анализ, прямая цепная реакция;
• эндофиброгастродуоденоскопия.

Вышеперечисленные исследования позволяют правильно определить диагноз, дифференцируя его от других заболеваний, таких как бронхиальная астма, муковисцидоз.

Принципы терапии рецидивирующего бронхита

Лечение зависит от формы проявления бронхита при рецидиве – простого или обструктивного. Терапия соответствует, за исключением:

1. Режим. Госпитализации подлежат дети с подозрением на бронхиальную астму (для диагностики и назначения базисной терапии) или для уточнения причины рецидивов бронхита.

2. Противоаллергическая терапия. Антигистаминные препараты показаны лицам, у которых имеются аллергические проявления. В межприступный период назначают Кетотифен (противоаллергический, противоастматический, мембраностабилизирующий препарат), который помогает сократить общий срок рецидивирования.

3. Антибактериальная терапия. Имеет большое значение при наличии у ребёнка обильной гнойной мокроты, не имеющей тенденции к уменьшению, а также при выявлении сопутствующей патологии (гнойный тонзиллит, отит, синусит).

Хронический бронхит

Хронический бронхит – хроническое воспалительное заболевание бронхов, характеризующееся повторными обострениями.

Развивается у детей на фоне приобретённых дефектов и пороков дыхательной системы (пневмосклероз, пороки развития лёгких, муковисцидоз), при иммунодефиците (ВИЧ-инфекция).

Лечение рецидивов предусматривает назначение антибактериальных препаратов, исходя из результатов посева мокроты.

Диспансерное наблюдение

Наблюдают детей больных хроническим бронхитом и рецидивирующим бронхитом до передачи во взрослую поликлинику. Осуществляют контроль: педиатр 2 раза в год, оториноларинголог и стоматолог не менее 2 раз в год, пульмонолог 1 раз в год. Обследования: общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, посев мокроты по показаниям.

Профилактика бронхитов

Чтобы снизить частоту острых бронхитов необходимо соблюдать следующие меры профилактики:

• не допускать вдыхания вредных паров и газов, в том числе никотин;
• по возможности выезжать на свежий воздух, вдали от загрязнённых крупных городов;
• ежегодно прививаться от гриппа;
• регулярные осмотры ЛОР-врача, стоматолога для санации очагов инфекции;
• профилактика ОРВИ и осложнений препаратами: ИРС-19, Рибомунил, Бронхомунал.

Прогноз

При острых неосложнённых бронхитах прогноз всегда благоприятный. Более серьёзная ситуация возникает при обструктивных бронхитах и бронхиолитах, так как имеет место снижение концентрации кислорода в крови, поэтому данные заболевания требуют экстренной помощи.

Рецидивирующий бронхит длится обычно около 2 – 3 лет. У 2% детей, имеющий такой диагноз, регистрируют дебют бронхиальной астмы (обычно это лица с частыми аллергическими проявлениями на 1-м году жизни), повышение иммуноглобулина Е в сыворотке крови, наследственную предрасположенность.

Прогноз аспирационного бронхита имеет более серьёзный характер при патологии центральной нервной системы, так как имеется опасность аспирации пищи, возникновения пневмонии. Если же отсутствует данная патология, то после года обострения прекращаются.

Хронический бронхит, в зависимости от характера патологии, имеет различный прогноз.

Заключение

В современной медицине существует большое количество заболеваний, поражающих нижние дыхательные пути. Для каждого вида бронхита имеются определённые методы диагностики и принципы лечения. Но профилактические мероприятия применимы для всех заболеваний бронхов. Соблюдая их, можно уберечь ребёнка от грозных осложнений и неблагоприятного исхода.

Анастасия Минина, Врач-педиатр 40 статей на сайте

После окончания медицинского ВУЗа я прошла подготовку в интернатуре по направлению: «Поликлиническая педиатрия». После прохождения обучения я работаю районным педиатром Холмогорской больницы села Холмогоры Архангельской области.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(4 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...