УСТАМИ ВРАЧЕЙ — это медицинский интернет-проект, исключительной особенностью которого является то, что обо всех известных заболеваниях и состояниях организма человека рассказывают профессионалы своего дела.

9 этапов неотложной помощи при таком грозном состоянии, как кома

Одним из самых распространённых нарушений сознания является кома. По статистике 3% всех обращений в отделения реанимации и интенсивной терапии составляют состояния с потерей сознания.

Кома

Что такое кома?

Мозговая кома представляет собой патологическое состояние торможения центральной нервной системы, сопровождающееся глубокой потерей сознания, отсутствием ответной реакции на внешние раздражители и нарушением регуляции жизненно важных функции организма.

Все коматозные состояния представляют большую угрозу для жизни пациента и требуют оказания неотложной квалифицированной помощи.

Между состоянием ясного сознания и комы есть промежуточные этапы оглушённости.

Оглушённость – угнетение сознания, которое  имеет степени глубины:

  • обнубиляция – кратковременное снижение активности и внимания, а также движения. Уменьшение способности к словесному контакту. При сильном внешнем раздражении можно вызвать временное прояснение сознания;
  • сомноленция — патологическая сонливость, больного может разбудить только громкий звук, яркий свет и боль. Реакция замедлена, больной не может сориентироваться в месте, времени и пространстве. Большую часть времени он находится с закрытыми глазами;
  • сопор – глубокое оглушение, характеризуется тем, что больной постоянно лежит с закрытыми глазами, мимика скудная, невозможно установить словесный контакт, при воздействии сильных раздражителей возникают стереотипные защитные реакции.

Степени комы

Всего их четыре:

  • умеренная кома (I степень) характеризуется сохранностью функций жизненно важных органов, реакция на свет у зрачков сохранена. Больной лежит с закрытыми глазами, не отвечает на оклик, произвольных движений нет;
  • выраженная кома (II степень) – наблюдается нарушение дыхания с развитием дыхательной недостаточности (одышка, учащённое сердцебиение, синюшность кожного покрова и слизистых), гемодинамика стабильная, зрачок на свет реагирует слабо, нарушение глотания, тонус мышц снижен, отмечается появление патологического двустороннего рефлекса Бабинского (при раздражении кожи наружного края подошвы происходит разгибание большого пальца стопы);
  • глубокая кома (III степень) – отмечается нарастанием дыхательной недостаточности, нестабильностью кровообращения, выраженной диффузной мышечной атонией, отсутствием реакции зрачков на свет;
  • запредельная кома (IV степень) – эта степень, характеризуется смертью мозга с тотальной гибелью его вещества, также отсутствует спонтанное дыхание, но сохраняется сердечная деятельность.

Этиология

Среди причин:

  • внутричерепные процессы (сосудистые заболевания, воспалительные, объёмные образования);
  • кислородная недостаточность мозга – гипоксия (острые заболевания лёгких, сердечно-сосудистой системы и крови, при недостаточности кислорода во вдыхаемом воздухе – гипоксическая гипоксия);
  • изменения обмена веществ (заболевания эндокринной системы – сахарный диабет, тиреотоксикоз, при состояниях, вызывающих потерю электролитов, воды.);
  • экзогенные и эндогенные интоксикации.

Этиология комы

Патогенез комы

В основе всех состояний, независимо от причин возникновения комы, выступает нарушение образования, распространения и передачи импульса в нейронах (клетках головного мозга), возникающее вследствие ухудшения дыхания в тканях, обмена веществ и энергии. Клетки головного мозга являются очень уязвимыми, так как в них отсутствуют запасы кислорода, глюкозы и других веществ, что приводит к резкому снижению функций мозга, когда возникают состояния с дефицитом этих веществ в крови.

В коре головного мозга в состоянии комы возникает рассогласованность между нейронами, что влечёт развитие глубокого торможения.

Нарушение процессов обмена и гипоксия мозга вызывают целую цепь ответных реакций, приводящих к развитию ацидоза в клетках головного мозга, повышению проницаемости стенки сосудов и развитию отёка. Развитие отёка головного мозга усугубляет гипоксию и ещё сильнее нарушает кровоснабжение.

Снижение содержания глюкозы в крови приводит к «голоданию» клетки и накоплению в ней веществ, приводящих к их гибели.

Возникает накопление недоокисленных продуктов, которые ведут к развитию ацидоза и нарушению электролитного состава. Это ведёт к усилению отёка и набуханию мозга, развивается внутричерепная гипертензия, которая может привести к дислокации головного мозга – перемещению структур мозга.

Прогрессирование нарушений метаболизма головного мозга по мере углубления комы вызывает нарушения дыхания, гемодинамики и развитие полиорганной недостаточности.

Опасности (синдромы) коматозных состояний:

  • нарушение защитных рефлексов – возникновение регургитации и аспирации;
  • нарушение дыхания – нарушение проходимости дыхательных путей, остановка дыхания, гиповентиляция, отёк лёгких;
  • нарушение гемодинамики;
  • развитие судорог;
  • гипо- и гипертермия;
  • развитие дегидратации, дистрофии, иммунодефицита.

Классификация комы

Первичные комы:

  • сосудистые, развивающиеся при острых нарушениях мозгового кровообращения;
  • при эпилепсии;
  • травматические;
  • при объёмных образованиях головного мозга;
  • при воспалительных заболеваниях мозга и его оболочек, таких как менингит и энцефалит.

Вторичные комы:

  • при соматических заболеваниях (печёночная, уремическая, гипоксическая при нарушении дыхания и кровообращения, эклампсическая);
  • заболеваниях эндокринной системы (диабетическая, тиреотоксическая, гипотиреоидная, гипокортикоидная и др.);
  • при опухолях (массивные злокачественные опухоли);
  • острые отравления алкоголем, наркотическими веществами, угарным газом и др.);
  • передозировке сахароснижающих препаратов – гипогликемиечская кома;
  • голодании – алиментарно-дистрофическая;
  • при тепловом ударе – гипертермическая;
  • переохлаждении;
  • при недостаточности кислорода извне (удушение) — гипоксическая;
  • при электротравме.

Неотложная помощь

Первая помощь при коме включает следующие действия:

  • уложить больного, если он не лежит;
  • обеспечить приток свежего воздуха (расстегнуть одежду);
  • обеспечить проходимость дыхательных путей – очистить ротовую полость от рвотных масс;
  • вызвать бригаду «скорой помощи»;
  • похлопать по щекам;
  • дать понюхать нашатырный спирт;
  • убедиться в наличии дыхания и пульса, если отсутствуют – начать реанимационные мероприятия с искусственным дыханием и наружным массажем сердца;
  • при травме с наружным кровотечением произвести остановку кровотечения;
  • защитить пострадавшего от перегрева и переохлаждения.

Диагностика

Лабораторные методы исследования:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • определение показателей кислотно-основного состояния;
  • токсикологическое исследование крови, мочи, желудочного содержимого при комах неясного генеза.

Инструментальные методы исследования:

  • электрокардиография;
  • рентгенография органов грудной клетки;
  • рентгенография черепа;
  • исследование глазного дна;
  • люмбальная пункция;

Инструментальные методы исследования

  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография;
  • ангиография;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  • электроэнцефалография.

Самые распространённые виды ком

Апоплекическая кома

Апоплексическая кома развивается вследствие кровоизлияния или тромбоза мозговых артерий. Основной причиной развития данного вида комы является острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт).

Клинически кровоизлияние в мозг проявляется:

  • резкой потерей сознания;
  • чаще всего наблюдается багровое лицо;
  • пульсацией видимых крупных сосудов шеи;
  • зрачки не реагируют на свет;
  • отсутствием или снижением сухожильных рефлексов;
  • возникновением нарушений дыхания с развитием шумного, хриплого дыхания;
  • повышенным артериальным давлением и снижением частоты сердечных сокращений.

Травматическая кома

Травматическая кома возникает вследствие механического повреждения при черепно-мозговых травмах. В результате травмы могут произойти кровоизлияния в мозг, контузия или сдавление мозга, что впоследствии ведёт к отёку и дислокации мозга.

Травматическая кома характеризуется:

  • возможностью кровотечения из носа, уха;
  • кровоподтёками вокруг глаз (так называемый симптом очков);
  • разными размерами зрачков (анизокория);
  • сильнейшей головной болью;
  • головокружением;
  • спутанностью и потерей сознания;
  • потерей памяти.

Эпилептическая кома

Во время эпилептического припадка из-за обширного распространения эпилептического разряда по всем участкам головного мозга происходит развитие эпиприпадка и эпистатуса. В дальнейшем на фоне этих процессов развивается кома.

Эпилептическая кома характеризуется:

  • внезапной потерей сознания;
  • развитием тонических и клонических судорог;
  • синюшностью лица;
  • больной может прикусить язык;
  • отхождением пенистой жидкости изо рта;
  • мочеиспусканием и непроизвольным актом дефекации;
  • шумным и хриплым дыханием;
  • учащённым сердцебиением;
  • отсутствием сухожильных реакций;
  • отсутствием реакции зрачков на свет.

Гипоксическая кома

Гипоксическая кома развивается при остановке кровообращения на 3 — 5 минут, а также при инфекциях (ботулизм, столбняк, дифтерия), пневмонии, отёке лёгких, энцефалитах и др.

Клинически характеризуется:

  • синюшностью кожи и слизистых;
  • влажностью кожи;
  • узкими зрачками, которые не реагируют на свет;
  • учащённым или уряжённым сердцебиением, с развитием аритмии;
  • нарушением функции дыхания с развитием дыхательной недостаточности;
  • возможно развитие судорог.

Диабетическая кома

Диабетическая кома представляет собой декомпенсацию сахарного диабета, которая  протекает с развитием кетоацидоза. Возникает вследствие недостатка инсулина у больных с сахарным диабетом. Обычно развивается постепенно в течении нескольких дней или даже недель.

Предвестники диабетической комы:

  • жалобы на выраженную жажду;
  • увеличение количества мочи;
  • общая слабость;
  • диспепсические расстройства: тошнота, рвота;
  • острые боли в животе;
  • уменьшение массы тела;
  • головная боль и звон в ушах;
  • иногда возможны боли в области сердца;
  • нервное и моторное возбуждение.

Диабетическая кома характеризуется:

  • развитием оглушения с последующей потерей сознания;
  • снижением мышечного тонуса;
  • резким снижением артериального давления;
  • специфическим признаком – запахом яблок изо рта, которая обусловлена накоплением кетоацетона в крови.

Диабетическая кома

Печёночная кома

Печёночная кома развивается у пациентов с печёночной недостаточностью и является крайней степенью печёночной энцефалопатии. Это состояние развивается в результате нарушения дезинтоксикационной функции печени и накопления продуктов метаболизма в организме. У таких больных очень быстро развивается отёк мозга, который приводит к дислокации структур мозга и смерти.

Печёночная кома характеризуется:

  • потерей сознания;
  • расширенными зрачками;
  • возможностью непроизвольного мочеиспускания и акта дефекации;
  • сохранённой реакцией на внешние раздражители в начальной стадии;
  • возможностью остановки дыхания и сердечной деятельности;
  • желтушностью кожного покрова;
  • присутствием печёночного запаха изо рта;
  • тахикардией;
  • повышенной температурой тела;
  • массивным геморрагическим синдромом.

Пищевая кома

Пищевая кома, или по-другому реактивная гипогликемия, развивается в результате резкого снижения содержания сахара в крови после приёма пищи. Норма глюкозы крови составляет 3,3 – 5,5 ммоль/л. При снижении сахара крови ниже 2 ммоль/л развиваются симптомы гипогликемии.

Симптомы:

  • головная боль;
  • общая слабость;
  • сонливость и зевота;
  • быстрая утомляемость;
  • возможна неадекватность поведения;
  • слуховые и зрительные галлюцинации;
  • иногда может проявляться депрессией и раздражительностью;
  • нарушением сна;
  • чувством тревоги и беспокойства.

Выход из комы

Выход из комы происходит под воздействием комплексного лечения. Постепенно происходит восстановление функции центральной нервной системы, начинают восстанавливаться рефлексы. Восстановление сознания может сопровождаться бредом и галлюцинациями, а также двигательным возбуждением. Возможны появление судорог с потерей сознания.

Существует два пути выхода из комы:

  • переход в ясное сознание;
  • переход в вегетативное состояние.
Вегетативное состояние представляет собой состояние, характеризующееся отсутствием признаков психической жизни, но восстановлением функции дыхания, кровообращения; открыванием глаз, появлением периодов сна и бодрствования.

Вегетативное состояние может в дальнейшем через стадию минимального сознания перейти в полное восстановление сознания или в хроническое вегетативное состояние.

Существует искусственная или медикаментозная кома – искусственно создаваемое врачами состояние для защиты организма и головного мозга от нарушений. Для введения в кому применяются специальные препараты.

Лечение

  1. Устранение нарушений функции органов и систем.
  2. Обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенация и вентиляция – интубация трахеи, искусственная вентиляция лёгких, санация дыхательных путей. При длительной коме необходимо произвести трахеостомию (операция рассечения трахеи и введение специальной канюли для обеспечения дыхания).
  3. Коррекция гемодинамики – инфузионная и инотропная поддержка.
  4. Коррекция кислотно-основного состояния.
  5. Контроль содержания глюкозы в крови.
Необходимо поддерживать уровень глюкозы в пределах 6 — 10 ммоль/л, не допуская гипогликемии (снижения уровня глюкозы меньше 3,3 ммоль/л).
  1. Профилактика судорожного синдрома (антиконвульсанты).
  2. Борьба с отёком мозга.
  3. Коррекция гемостаза – антикоагулянты, дезагреганты.
  4. Обеспечение питания применением энтерального и парентерального питания.
  5. Коррекция артериального давления – необходимо постепенное снижение АД.
  6. Устранение интоксикации.
  7. Купирование психомоторного возбуждения, гипертермии, рвоты, икоты.
  8. Специальные методы лечения: применение тромболитической терапии при ишемическом инсульте, удаление внутричерепной гематомы, краниотомия для декомпрессии головного мозга.
  9. Интенсивный уход с обеспечением профилактики пролежней и кинетическая терапия.
  10. Реабилитация.

Лечение

Заключение

Все комы и коматозные состояния, независимо от причины возникновения, представляют огромную угрозу для жизни пациента и требуют немедленной госпитализации в лечебное учреждение и лечение в отделениях интенсивной терапии и реанимации.

Алина Мусина
Алина Мусина, Врач - анестезиолог-реаниматолог 14 статей на сайте
После окончания университета прошла интернатуру в СамГМУ по направлению «Анестезиология и реаниматология». В настоящее время работаю врачом-анестезиологом-реаниматологом ГБУЗ «Матвеевская РБ» села Матвеевка, Матвеевского района, Оренбургской области.
Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (1 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
К этой статье пока нет комментариев. Сделайте это первым!

Напишите Ваш комментарий