6 категорий гипотензивных препаратов, о которых стоит знать всем гипертоникам

По-прежнему смертность от сердечно-сосудистой патологии занимает первое место в России, от проблем с сердцем в 2017 году погибло 584 человека на 100 тыс населения, а это – каждый двадцатый.

Также статистика говорит, что у каждого гипертоника с повышением давления на 6 мм. рт. ст. увеличивается риск инфаркта на 20% или инсульта на 40% в ближайшие 10 лет – 40 человек из ста, страдающих гипертензией, доведут себя до инсульта, и половина из них не проживет и года после этой фатальной сердечно-сосудистой катастрофы.

Все ещё не считаете, что вам нужна антигипертензивная терапия? Риск перестать быть трудоспособным гражданином и получить инвалидность после макрососудистых осложнений – инфарктов и инсультов – увеличивается в разы.

Можно не успеть увидеть внуков или правнуков, не суметь поиграть с ними или прикоснуться к ним, заняться собой, пожить в своё удовольствие. Цена этого – ежедневное измерение артериального давления и следование рекомендациям своего лечащего врача.

Основные показания для назначения гипотензивных препаратов

Основное и самое главное показание – повышение артериального давления. Европейское кардиологическое общество в августе 2018 года выпустило последние рекомендации по лечению артериальной гипертензии и тактике терапии.

Артериальная гипертензия делится на 3 степени: 1 степень – повышение систолического АД до 140-159 мм. рт. ст. и диастолического до 90-99 мм. рт. ст., 2 степень – 160-179/100-109 мм. рт. ст. и 3 степень – выше 180/110 мм. рт. ст. Если давление пациента колеблется в этих цифрах, то терапия, безусловно, показана.

Нововведение, которое должно коснуться и нашей страны с выходом новых рекомендаций – это введение понятие оптимального и высокого нормального артериального давления. Оптимальное АД – менее 120/80 мм. рт. ст. В этом случае пациенту достаточно продолжать вести здоровый образ жизни, придерживаться рекомендаций по питанию и физической активности, которые помогают снижать сердечно-сосудистый риск – не лечиться, но уже начинать делать вклад в будущее своего здоровья.

Высоким нормальным признаны значения систолического АД от 130 до 139 мм. рт. ст., а диастолического 85-89 мм. рт. ст. И вот тут уже необходимо начинать терапию.

Самое главное – изменение образа жизни. Оно рекомендуется всем пациентам с АГ 1, 2, 3 степени и высоким нормальным АД. Пациентам, у которых значения АД превышают 160/100 мм. рт. ст., показана гипотензивная терапия.

Новые рекомендации

Изменились рекомендации для пациентов с невыраженным повышением АД. Пациентам, давление которых находится в диапазоне 130-160 мм. рт. ст., необходимо рекомендовать здоровый образ жизни и повторный визит через 3-6 месяцев, и ведение дневника артериального давления. Если на контрольном визите к врачу давление в порядке – как при офисном (в кабинете врача) обследовании, так и согласно дневнику давления, доктор посоветует продолжать соблюдать рекомендации и контроль артериального давления раз в год.

Определение риска ССО

Но существуют ситуации, когда гипотензивные препараты назначаются сразу же и при невысоком повышении или даже высоком нормальном давлении. Этому способствует высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

Как определить риск ССО?

1. Определить, есть ли факторы риска: мужской пол, возраст после 55 у мужчин и 65 у женщин, высокий уровень холестерина, ожирение или избыток массы тела, повышение мочевой кислоты в крови, малоподвижный образ жизни, курение, стрессы.
2. Определить, есть ли:

• • 3аболевания сердца (инфаркт, ИБС, стенокардия, гипертрофия левого желудочка);
  • заболевания почек (почечная недостаточность, протеинурия, снижение скорости клубочковой фильтрации);
  • поражение сосудов (расслаивающая аневризма аорты, системный атеросклероз);
  • поражение головного мозга (инсульт, транзиторная ишемическая атака);
  • сахарный диабет.

При совпадении 3 факторов риска или 1 органной патологии из этого списка пациенту присуждается высокий или очень высокий сердечно-сосудистый риск и при давлении больше 130/85 мм. рт. ст. назначаются гипотензивные средства.

Правила приёма гипотензивных препаратов

Гипертония – это хроническая, и, к сожалению, неизлечимая болезнь, которую нужно уметь контролировать для лучшего качества жизни. И кроме правильного приёма медикаментов, человек должен понимать, как правильно измерять АД.

Артериальное давление измеряется дважды (если есть возможность – трижды) в день: утром, только проснувшись, сидя в постели; в обед, в спокойной обстановке, больше чем через полчаса после физической нагрузки, приёма пищи, стресса, или курения; и вечером, после всех гигиенических процедур и перед отходом ко сну. Все цифры заносятся в специальный самодельный или выдаваемый врачом дневник.

Таблетки нужно пить ежедневно

Часто пациенты, достигая нормальных цифр и видя на дисплее своего аппарата давление ниже 140 мм. рт. ст., боятся пить таблетку по расписанию, считая, что снизят давление ещё больше и навредят себе. Но это не так.

Ежедневный приём гипотензивных препаратов, утром или вечером, работает как поддерживающая терапия. Она помогает держать давление на одном уровне, чтоб завтра пациент проснулся снова с оптимальным АД. Менять дозировку можно только лишь в том случае, если врач оговаривал это с пациентом и обсудил алгоритмы терапии при разном давлении. Во всех остальных случаях – строго запрещено отменять терапию.

Советы для забывчивых

Часто пациенты просто забывают принять таблетку, потому что большая доля пациентов с АГ, требующих назначения нескольких препаратов – пожилые или имеющие когнитивные расстройства.

Для таких пациентов существуют несколько советов.

• Ставьте будильник/напоминание на телефоне ко времени приема.
• Кладите таблетки на то место, куда вы наиболее часто обращаете внимание.
• Существуют удобные боксы для таблеток, куда можно расфасовать препараты по времени приема и дням недели. Это будет занимать некоторое количество времени раз в неделю, но увеличит эффективность терапии. Такие боксы-таблетницы можно заказать в интернете за оптимальную цену.
• Попросите ответственного человека напоминать о необходимости приема лекарств.
• Ведите календарь, зачеркивайте каждый день при приеме таблетки.
• Существует также «правило зубной щетки» – класть блистер таблеток в ванной, чтобы утром самый первый взгляд падал на щетку и на лекарство. Проблема в том,что со временем может взгляд «замылиться» и сознание перестанет фокусироваться на таблетках как на чем-то новом, а станет принимать как само собой разумеющееся и встраивать в интерьер.

Не меняйте терапию без консультации врача

Если вы чувствуете себя не очень хорошо, если у вас возникли аллергические реакции или побочные эффекты на препарат – идите к врачу для коррекции терапии. Самостоятельная замена одного препарата может привести к дестабилизации внутренних механизмов организма и эффекту «рикошета» – давление снова начнет ползти вверх, если вы не учли какой-то важный компонент.

Не отменяйте самостоятельно терапию!

Это самая фатальная ошибка. Отмена гипотензивной терапии может «выстрелить» сердечно-сосудистой катастрофой – инфарктом, инсультом, расслаивающей аневризмой аорты, почечной недостаточностью

Соблюдайте временной режим приёма таблеток

Если врач порекомендовал принимать их дважды в день, то стоит соблюдать интервал в 12 часов между приёмами. Например, в 8.00. и в 20.00 каждого дня. Если же одно лекарственное средство с однократным приемом в день, то принимать предпочтительно утром, но в одно и то же время каждый день

Не суммировать приём препаратов

Не пить две таблетки за раз, если пропустили предыдущий приём. Вам повезло и с вами ничего не случилось за время пропуска, но дополнительная доза вещества может навредить организму. Поэтому, если случился пропуск препарата, продолжите приём как обычно, не наращивая дозу.

Какие обследования нужно пройти, чтобы правильно подобрать гипотензивный препарат?

Следует проверить функции органов и систем перед тем, как принимать антигипертензивные средства.

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, флюорография входят в стандартный клинический минимум.
2. Биохимический анализ крови, в котором необходимо уделить внимание печёночным ферментам (АСТ, АЛТ, билирубин), почечным ферментам (креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации), показателям креатинфосфокиназы (КФК), мочевой кислоты, электролитному составу (калий, натрий, хлор сыворотки крови) и сахару крови. Изменение показателей данных ферментов может ограничивать приём гипотензивных препаратов тех или иных групп.
3. ЭКГ, иногда – Эхокардиография (УЗИ сердца).
4. Тщательный сбор анамнеза. Важны такие параметры, как перенесённые заболевания, сахарный диабет, наличие текущей беременности, повреждения почек и печени в анамнезе, гепатиты или циррозы.

Классификация препаратов, используемых для лечения артериальной гипертензии

На уровень артериального давления в человеческом организме влияют три фактора – состояние сосудов (спазм или расслабление), объем циркулирующей крови в организме, минутный объем крови – количество крови, которое выбрасывает сердце в минуту, по сути, минутный объем крови можно понимать, как скорость сердца по перекачке крови. И каждое гипотензивное средство действует на один или несколько этих факторов.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ)

Самые распространённые и часто назначаемые препараты при гипертонии. Это так называемые «-прилы»: Каптоприл, Лизиноприл, Периндоприл, Рамиприл и т. д.

Механизм действия – блокируют активацию сосудов в периферическом русле, тем самым увеличивая их просвет и снижая давление. Помимо этого, обладают ещё органопротективными свойствами – уменьшают синтез соединительной ткани в почках, сосудах, сердце, снижают губительное действие повышенного давления и ишемии на них. Таким образом, ингибиторы АПФ тормозят развитие хронической сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности, улучшают прогноз жизни и снижают смертность.

ИАПФ благотворно действуют на метаболические процессы – регулируют накопление липидов в сосудах, тормозят развитие атеросклероза, улучшают взаимодействие инсулина с клеткой, что играет большую роль в назначении ИАПФ у больных сахарным диабетом или нарушением толерантности к глюкозе. И показаниями к применению ИАПФ является АГ на фоне ишемической болезни сердца, после инфаркта миокарда, при имеющейся хронической болезни почек или сахарном диабете.

Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ таковы.

• Непереносимость препаратов и аллергические реакции на них.
• Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии при единственной функционирующей почке.
• Беременность и лактация.
• Выраженное повышение уровня калия в крови.
• Некоторые пороки сердца – гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта желудочков, выраженный стеноз аортального или митрального клапанов, пересадка внутренних органов.

С осторожностью и взвесив все риски, ИАПФ используются при тяжёлая циррозах и гепатитах, тяжёлых поражениях почек, печени, подагре.

Блокаторы рецепторов к ангиотензину-II или сартаны

Сартаны обладают теми же свойствам, что и ингибиторы АПФ, отличаясь механизмом действия – если ИАПФ блокировали фермент для синтеза ангиотензина, сужающего сосуды, то сартаны блокируют непосредственно рецепторы, с которыми взаимодействует ангиотензин.

Являются препаратами более нового поколения, чем ИАПФ. Отлично действуют как антигипертензивные препараты, так же назначаются при хронической сердечной недостаточности. Уступая ингибиторам по кардиопротективным свойствам, сартаны назначаются пациентам без сопутствующей патологии или при непереносимости, или противопоказаниях к ингибиторам.

Некоторые исследования отмечают, что необходимо расширить роль сартанов из-за их большой нефропротективной и церебропротективной активности. Также доказана их положительная роль у пациентов с повышением уровня мочевой кислоты в организме.

Диуретики

Диуретики или мочегонные препараты – одна из первых линий в лечение артериальной гипертензии. Они влияют на объем циркулирующей крови в организме. Существует несколько видов диуретиков по механизму действия и получаемому эффекту, но в контексте лечения гипертонической болезни используются только 2 группы – тиазидные диуретики как самые эффективные и калийсберегающие диуретики как препарат выбора второго ряда.

К тиазидным диуретикам, которые используются, относится Торасемид, Гидрохлортиазид, Индапамид. Они увеличивают выделение с мочой натрия, калия, хлора, снижают спазм сосудов на периферии, увеличивая их просвет, и некоторые из них обладают небольшим органопротективным действием.

Калийсберегающие диуретики – Верошпирон, Спиронолактон – используются чаще тогда, когда необходимо увеличить гипотензивный эффект, дополнить терапию. Исходя из названия, они стимулируют выход натрия из клетки, но сохраняют калий внутри. Имеют меньшее гипотензивное действие, чем тиазиды.

Противопоказаниями к тиазидам являются:

• аллергические реакции;
• тяжёлый сахарный диабет;
• почечная и печеночная недостаточность;
• снижение уровня калия в организме;
• возраст до 18 лет.

Калийсберегающие диуретики нельзя применять в следующих случаях:

• аллергические реакции и непереносимость препарата;
• гиперкалиемия;
• почечная недостаточность;
• беременность/лактация;
• возраст до 3 лет;
• одновременный приём препаратов калия и/или нескольких калийсберегающих диуретиков.

Блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Данные препараты тоже действуют на сосудистую стенку – уменьшая вход кальция в мышечную клетку, уменьшают ее сократимость и способствуют ее расслаблению. Если такое происходит в мышечной клетке, выстилающей сосуд – происходит расширение просвета сосуда и снижение артериального давления. К БКК относятся: Нифедипин – как самый первый и короткодействующий препарат, Амлодипин, Исрадипин, Лерканидипин и т. д.

С блокаторами ионов кальция связано некоторое количество ограничений по применению и нежелательных эффектов.

Так, необходимо назначать их соотносительно с величиной ЧСС, так как они могут ее урежать, а ещё провоцировать синдром удлинения интервала Q-T на ЭКГ, что влечёт за собой нарушения проводимости. Вдобавок к этому, короткодействующие формы Нифедипина (короткие – это если в них нет окончания «ретард») при постоянном применении увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений из-за постоянного сужения-расширения сосудов, изменения сосудистой стенки и ее повреждений. Нифедипин остаётся препаратом выбора только при гипертонических кризах.

Противопоказания:

• кардиогенный шок;
• выраженная гипотония;
• ЧСС менее 60-40;
• сердечная недостаточность.

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы (Метопролола сукцинат, Бисопролол, Небиволол, Бетаксолол, Карведилол). Препараты используются для снижения ишемии миокарда, болевого синдрома, урежения пульса и снижения артериального давления. Эффект оказывается из-за замедления деятельности сердца, уменьшения его минутного объема и снижения давления. Чаще используются кардиоселективные бета-блокаторы, так как они лучше расширяются сосуды и снижают риск инфарктов и инсультов.

Противопоказанием к ним является:

• тяжёлая сердечная недостаточность;
• редкий сердечный ритм;
• нарушения ритма в виде блокад;
• бронхиальная астма;
• лактация;
• феохромоцитома.

Стоит отметить, что согласно европейским рекомендациям 2018 года по лечению артериальной гипертензии бета-блокаторы отходят на второй план и назначаются только при сопутствующем учащении пульса, после перенесённого инфаркта и ишемической болезни сердца, но никогда – в самом старте терапии у пациентов без сопутствующих заболеваний.

Гипотензивные препараты центрального действия

Данные препараты назначаются тогда, когда максимальные дозы и комбинации препаратов первой линии не работают, используются как дополнительная терапия.

К ним относятся альфа-1-адреноблокаторы – Доксазозин (Кардура), Празозин, агонисты альфа-2-адренорецепторов – Клофелин (Клонидин), агонисты имидазолиновых рецепторов – Моксонидин (Физиотенз). Используются гораздо реже и имеют меньшую доказанную эффективность и меньше снижают риск ССО у пациентов. Чаще используются как препараты первой помощи при гипертонических кризах – Клофелин, Моксонидин.

Противопоказания из-за широты действия препаратов зависят от конкретного действующего вещества, но из общих стоит отметить:

• аллергические реакции и непереносимость препарата;
• выраженная брадикардия;
• выраженная гипотензия;
• нарушения ритма и проводимости.

Основные рекомендации Европейского кардиологического общества 2018 года говорят о том, что лучше стартовать с комбинированных препаратов в средних или минимальных дозах, чем с монотерапии. Монотерапия может быть показана пожилым людям старше 80 лет или пациентам с АГ 1 степени и с низким или умеренным сердечно-сосудистым риском.

Во всех остальных случаях – комбинации препаратов с различными механизмами действия. Самые эффективные комбинации при 1-2 стадии АГ: ИАПФ/сартаны + БКК/тиазидный диуретик.

На 2-3 стадии необходимо использовать трехкомпонентную терапию из ИАПФ/сартаны + БКК + тиазидный диуретик.

Если АГ резистентная к данной терапии, то ИАПФ/сартаны + блокаторы кальциевых каналов + тиазидный диуретик + спиронолактон в дозе 25-50 мг в сутки/альфа-адреноблокатор/любой другой препарат второй линии и госпитализация в стационар.

Гипотензивные препараты для лечения гипертонических кризов

Гипертонический криз (ГК) – это резкое повышение артериального давление более 180 мм. рт. ст., сопровождающееся разнообразной клинической симптоматикой.

Кризы подразделяются на осложнённые – когда на фоне резкого повышения давления возникают приступы стенокардии, инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака, отёк лёгких или ОСН, или это возникающая на фоне других патология – криз при феохромоцитоме, тяжёлой преэклампсии, тяжёлой черепно-мозговой травме, и неосложнённые – без этих поражений.

При купировании осложнённого ГК используются парентеральные препараты для скорого снижения АД в течение 30-120 мин на 15-25% от исходного уровня, достижения АД 160/100 мм. рт.ст. и ниже при наличии показаний в течение 2-6 ч и обязательной госпитализации пациента в стационар.

При ГК без осложнений используются таблетированные препараты для постепенного снижения АД в течение 2-6 ч.

Госпитализировать таких пациентов необходимо в следующих случаях:

• при отсутствии снижения АД на 15-25% от исходного уровня в течение 2-6 ч, при подозрении на вторичный характер АГ;
• молодые пациенты (<40 лет) с АГ 2-3 степени;
• пациенты с внезапно возникшей АГ, до этого не отмечавшие повышение давления;
• беременные.

В настоящее время в РФ зарегистрированы следующие пероральные препараты для купирования ГК: Каптоприл, Фуросемид, Нифедипин, Пропранолол, Метопролол, Моксонидин.

Для парентерального применения зарегистрированы: Нитроглицерин, Фуросемид, Урапидил, Метопролол и Эналаприлат.

Пациентам важно иметь при себе препараты «скорой помощи» для самостоятельного снижения давления. Самыми эффективными и распространенными являются Моксонидин (Физиотенз) в дозировке 0,2 и 0,4 мг. При кризе необходимо принять одну таблетку под язык и рассосать ее. С успехов используется Капотен (Каптоприл) – ингибитор АПФ короткого действия. Правила приёма те же, что и у Моксонидина.

С какими лекарствами нельзя применять гипотензивные средства?

Во-первых, не стоит использовать одновременно несколько препаратов из одной группы или одного механизма действия, например БРА и сартаны.

Нельзя комбинировать ИАПФ и калийсберегающие диуретики, так как есть риск возникновения гиперкалиемии и острой сердечной недостаточности.

Не рекомендуется злоупотреблять нестероидными противовоспалительными средствами, так как они сами по себе могут повысить давление и нарушить функцию почек, что только ухудшит ситуацию с повышенным давлением.

Повышать давление могут также глюкокортикостероиды, поэтому принимать их необходимо строго под контролем врача и только после назначений.

Опасность передозировки

Как может произойти передозировка? Как правило, она связана с приёмом двойной дозы препарата из-за плохой информированности, из-за приёма других препаратов, снижающих давление, из-за аллергических реакций на препарат.

Что делать в таком случае?

Если ваше давление снизилось ниже 90/60 или меньше на 25% от вашей нормы, снизилось внезапно и ему предшествовали какие-либо изменения в терапии и образе жизни – рекомендуется срочно посоветоваться со своим лечащим врачом для коррекции терапии, и, если возникло жизнеугрожающее осложнение – вызвать скорую помощь, которая поможет не впасть в опасную гипотензию и шок и сможет вывести из этого состояния.

Памятка гипертоникам

Пациенты, страдающие артериальной гипертензией, должны выполнять свод правил, который поможет совладать со своей болезнью.

1. Не курите! Помните, что каждая выкуренная сигарета повышает уровень давления на 10-15 мм. рт. ст! А отказ от курения даёт сразу минус 20 пунктов в уровне АД.
2. Занимайтесь физической нагрузкой! Помните, что 150 минут умеренной физической нагрузки в неделю (например, прогулка быстрым шагом) снижают все сердечные риски и уровень АД, тренируя человека и укрепляя его сосуды
3. Снижайте вес! С ним гарантировано уйдёт и гипертензия!
4. Питайтесь правильно! Пейте не менее 2 литров воды в день, если вам не противопоказано иное, ешьте много полезных жиров – орехи, морская рыба, авокадо, оливковое масло, много овощей и фруктов, цельнозерновые продукты и уменьшите содержание красного мяса в рационе до минимума!
5. Не ешьте очень солёные продукты! Соль задерживает жидкость в организме и повышает АД!
6. Принимайте статины! Статины – важные препараты, которые не только берегут сосуды от атеросклероза, но и помогают им не страдать от повышенного давления и сохранять свою форму!
7. Пейте таблетки ежедневно и в одно и то же время!
8. Не меняйте и не отменяйте терапию самостоятельно! Грамотно заменить лекарства может только ваш лечащий врач, обращайтесь за консультацией к нему!
9. Радуйтесь жизни, уходите от стрессовых ситуаций, умейте вовремя отказать человеку или дать себе передышку! Жизнь одна, и психическое здоровье – самое важное, что позволяет нам жить комфортно!

Заключение

Артериальная гипертония – это заболевание, которое достаточно распространено, его могут лечить и эффективно лечат многие клиники и доктора. Не нужно отчаиваться, если вам поставили этот диагноз – при правильном лечении, и, что главнее, ведении здорового образа жизни, можно прожить долгую и счастливую жизнь.

Источники

1. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. Esh/esc 2013. Российский кардиологический журнал 2014, 1 (105): 7-94.
2. Меморандум экспертов Российского кардиологического общества по рекомендациям Европейского общества кардиологов/Европейского общества по артериальной гипертензии по лечению артериальной гипертензии 2018. Российский кардиологический журнал. 2018; 23(12):131-142.
3. http://www.rgnkc.ru/novosti/new-novye-evropejskie-rekomendatsii-po-arterialnoj-gipertonii-2018-goda
4. https://bz.medvestnik.ru/classify/atc/1650.html

Елена Шамшина, Врач-ординатор кардиолог 5 статей на сайте

Окончила Медицинский институт в 2018 году, продолжила обучение в ординатуре по специальности "Кардиология" на базе НОКБ им. Н. А. Семашко.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(2 оценок, среднее: 3,00 из 5)

Загрузка...