Черепно-мозговая травма: главные признаки, лечение. Можно ли избежать последствий травмы?

Черепно-мозговая травма – самая распространённая причина инвалидности и смертности среди молодежи до 30 лет. Данная патология опасна не только в остром периоде, также определённую угрозу и ограничение жизнедеятельности несут последствия ЧМТ.

Черепно-мозговая травма: классификация, механизм возникновения

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) представляет собой травму головы, сопровождающуюся повреждением головного мозга, мягких тканей головы, иногда костей черепа, сосудов, черепных нервов. Обязательным признаком данной травмы является дисфункция головного мозга, которая может иметь стойкий или преходящий характер.

Чаще пострадавшими от ЧМТ являются мужчины. Самой распространённой причиной возникновения травмы головы являются ДТП (более 60%). Не менее частыми являются травмы, полученные при падении с высоты. Около 50 – 55% ЧМТ тяжёлой степени сопровождаются значительной кровопотерей, нарушением жизненноважных функций, вследствие множественных повреждений.

Разновидности черепно-мозговых стравм

Если травма головы включает нарушение целостности кожного покрова головы, лицевого скелета или периферических нервов, но отсутствуют признаки повреждения вещества головного мозга или его оболочек, то это не является черепно-мозговой травмой.

Черепно-мозговая травма может быть:

• изолированной (когда вследствие действия травмирующего агента страдает только голова);
• сочетанной (когда повреждение головы сопровождается повреждением других частей тела. К примеру, переломом рук или ног);
• комбинированной (когда повреждающим агентом являются несколько факторов – механический, термический, химический или лучевой).

Также травмы головного мозга подразделяются на:

• первичные – когда травма является результатом действия травмирующего фактора вследствие ДТП, несчастного случая, падения и т.п.;
• вторичные – в данном случае травма это результат падения вследствие сердечно-сосудистых или цереброваскулярных заболеваний.

В зависимости от наличия или отсутствия повреждения костей черепа, апоневроза, оболочек головного мозга, выделяется:

• закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ), которая протекает без нарушения целостности мягких тканей головы или с ранением кожи головы без повреждения апоневроза;
• открытая черепно-мозговая травма (ОЧМТ) включает ранение мягких тканей головы с повреждением апоневроза и/или костей черепа (свода или основания) с возможной ликвореей из носа или уха. Открытые черепно-мозговые травмы также делятся на проникающие (при которых травмируется твердая мозговая оболочка) и непроникающие (соответственно, без повреждения твердой мозговой оболочки).

Степени тяжести ЧМТ

Большое значение для определения тактики лечения и прогноза имеет степень повреждения вещества головного мозга. Исходя из этого, выделяют три степени тяжести черепно-мозговой травмы:

• лёгкая черепно-мозговая травма – к ней относят сотрясение и ушиб головного мозга лёгкой степени тяжести;
• среднетяжёлая черепно-мозговая травма включает ушиб вещества головного мозга средней степени тяжести;
• тяжёлая черепно-мозговая травма – проявляется ушибом головного мозга тяжёлой степени, диффузным аксональным повреждением, острым сдавливанием головного мозга.

Особенности течения и патогенеза ЧМТ

В течении ЧМТ выделяют такие периоды:

• острый период – длится от 2 до 10 нед. после травмы. Тогда же могут возникнуть осложнения и вторичные повреждения вещества мозга;
• промежуточный период – от 2 до 6 мес. – фаза восстановления, во время которой неврологическая симптоматика либо регрессирует, либо остаётся стойкой и сопровождает больного всю жизнь;
• отдалённый период – после года от момента травмы – в эту фазу уже сформированы необратимые неврологические симптомы, а также возможно возникновение отдалённых последствий травмы.

До сих пор учёные не пришли к единому мнению о том, что происходит с головным мозгом после травмы. Большинство исследователей считают, что верны все существующие теории патогенеза и они дополняют друг друга. В развитии травматической болезни мозга выделяют такие фазы:

• повреждение (надрыв) нервных волокон в области гипофиза;
• колебания сосудистого тонуса, соответственно происходит значительное нарушение микроциркуляции,
• нарушение синаптической передачи импульсов;
• изменение коллоидного равновесия с развитием отёка-набухания вещества головного мозга;
• нарушения корково-подкорковых взаимосвязей.

Лёгкая черепно-мозговая травма: типичные симптомы и диагностика

Для лёгкой черепно-мозговой травмы, которая включает сотрясение и ушиб вещества мозга лёгкой степени характерны общемозговые симптомы, вегетативные нарушения и преходящая очаговая неврологическая симптоматика.

Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга самый распространённый вид ЧМТ (до 80% случаев всех травм головы). Эта травма головного мозга сопровождается минимальными нарушениями структуры нейронов, которые невозможно определить с помощью доступных методов нейровизуализации.

Общемозговая симптоматика при сотрясении головного мозга и ушибе лёгкой степени включает следующие признаки:

• нарушение сознания в виде оглушённости или дезориентации, спутанности (оценка по шкале комы Глазго от 15 до 13 баллов);
• потерю сознания от 1 – 2 мин до 30 мин (при сотрясении утрата сознания может отсутствовать);
• амнезию (антероградную, конградную или ретроградную). Для диагностики в большей мере важна продолжительность посттравматической (антероградной) амнезии;
• распирающую головную боль, головокружение;

• тошноту, рвоту;
• светобоязнь, боль при движении глазными яблоками;
• неустойчивость во время ходьбы.

Нарушение функции вегетативной нервной системы проявляется такими симптомами:

• гипергидрозом ладоней и стоп;
• бледностью кожного покрова, которая внезапно сменяется румянцем;
• возможно появление асимметричного субфебрилитета;
• лабильностью пульса и артериального давления.

При сотрясении возможно появление микроочаговой неврологической симптоматики, которая регрессирует в течение 3 – 4 часов:

• нистагм;
• лёгкая асимметрия лица;
• снижение корнеального (роговичного рефлекса);
• незначительная асимметрия сухожильных рефлексов;
• анизокория;
• шаткость в позе Ромберга, дисметрия при выполнении пальце-носовой пробы.

Критерии диагноза сотрясение головного мозга

• минимум один из трёх симптомов: потеря сознания, оглушение или дезориентация, посттравматическая амнезия, продолжительность которых не превышает таковую при лёгкой ЧМТ;
• наличие других общемозговых симптомов (головная боль, тошнота, рвота и т.п.);
• отсутствие стойкого неврологического дефицита, который сохранялся бы более 5 – 7 дней;
• также не должно быть патологических изменений при использовании дополнительных методов обследования. То есть отсутствуют переломы черепа при краниографии; нет контузионных очагов в веществе головного мозга, отсутствуют признаки кровоизлияний и гематом, а также отёка вещества мозга на КТ или МРТ.

Ушиб головного мозга лёгкой степени

Ушиб головного мозга лёгкой степени вторая по частоте травма после сотрясения (11 – 13% случаев ЧМТ). Эта патология сопровождается мелкоочаговыми точечными кровоизлияниями в паренхиме головного мозга. Также проявляется общемозговыми, вегетативными и очаговыми неврологическими симптомами, но в отличие от сотрясения они более выражены и дольше удерживаются (от 10 до 14 дней).

Очаговый неврологический дефицит в данном случае может проявиться лёгкими парезами в половине тела, нарушением координации, изменением чувствительности (выпадение чувствительности). Также наблюдаются анизокория, нистагм, ослабление конвергенции, появляются рефлексы орального автоматизма (симптом Маринеску – Радовичи).

Для постановки диагноза ушиба вещества головного мозга должны присутствовать следующие изменения:

• общемозговая симптоматика, характерная для лёгкой ЧМТ;
• очаговая неврологическая симптоматика, которая полностью исчезает через 1,5 – 2 недели;
• при выполнении КТ или МРТ обнаруживаются очаговые изменения в мозге, которые регрессируют через 2 – 3 недели, не оставляя никаких следов, возможны признаки незначительного субарахноидального кровоизлияния;
• также при проведении рентгенографии может обнаружиться линейный перелом костей свода или основания черепа.

Ушиб мозга средней степени тяжести. Признаки и диагностика среднетяжёлой ЧМТ

Ушиб вещества головного мозга средней степени тяжести диагностируется в 8 – 9% случаев ЧМТ. Характеризуется этот вид травмы появлением очагов геморрагического размягчения или пропитывания кровью ткани мозга вследствие мельчайших кровоизлияний, но при этом сохраняется макроструктура мозга (то есть не изменяется вид борозд и извилин).

Также как и при любой ЧМТ наблюдаются общемозговые симптомы, которые в данном случае удерживаются более 2 недель и сочетаются с менингеальной и стволовой симптоматикой:

• утрата сознания до 1 часа;
• степень угнетения сознания до сопорозного состояния (оценка по шкале комы Глазго от 9 до 12 баллов);
• продолжительность посттравматической амнезии до суток;
• интенсивная стойкая распирающая головная боль;
• многократная рвота, которая не приносит облегчения;

• нарушение психики;
• выраженные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского);
• умеренно выраженные стволовые симптомы (парез взора, нарушение глотания, плавающие движения глазных яблок и др.).

Кроме контузионного очага в мозге могут наблюдаться травматическое субарахноидальное кровоизлияние, перелом костей свода или основания черепа, которые могут сопровождаться ликвореей из уха или носа (вытекание спинномозговой жидкости).

При ушибе мозга средней степени тяжести присутствует выраженный неврологический дефицит, симптомы которого соответствуют расположению контузионного очага:

• пирамидная недостаточность (парезы/параличи конечностей, мимической мускулатуры);
• координаторные нарушения;
• нистагм;
• глазодвигательные нарушения;
• изменение (выпадение) чувствительности и др.

Критерии постановки даигноза

Для верификации ушиба головного мозга средней степени тяжести учитываются следующие факторы:

• общемозговая, менингеальная, стволовая симптоматика, которая удерживается не менее 15 дней;
• утрата сознания, угнетение сознания и продолжительность посттравматической амнезии, характерные для среднетяжёлой ЧМТ;
• выраженная очаговая симптоматика, которая полностью или частично регрессирует через 3 – 4 недели;
• при использовании нейровизуализационных технологий (КТ или МРТ) обнаруживаются контузионные очаги, с участками кровоизлияний и отёком, не происходит значительного смещения срединных структур головного мозга; зачастую развивается массивное субарахноидальное кровоизлияние. Если КТ проводится в первые сутки после получения травмы, то иногда отсутствуют признаки ушиба;
• при использовании эхоэнцефалоскопии обнаруживается лёгкое смещение срединных структур мозга (не более 5 мм);

• при рентгенографии черепной коробки выявляются переломы костей свода или основания черепа;
• при проведении электроэнцефалограммы будут обнаруживаться очаговые изменения, соответствующие локализации контузионных очагов;
• если отсутствуют противопоказания (признаки отёка мозга и дислокации стволовых структур) проводится люмбальная пункция – полученный ликвор будет содержать кровь.

Критерии диагностики и симптомы тяжёлой черепно-мозговой травмы

Критериям тяжёлой ЧМТ соответствуют: ушиб вещества головного мозга тяжёлой степени, диффузное аксональное повреждение, острое сдавление мозга. Часто эта травма сопровождается выраженным нарушением витальных функций (дыхания, сердцебиения), как следствие, первичного или вторичного повреждения стволовых структур мозга.

Ушиб головного мозга тяжёлой степени выявляется у 5 – 6% пациентов, поступающих с ЧМТ. Эта травма сопровождается грубым повреждением коры и прилежащего белого вещества мозга, иногда затрагивает подкорковые образования. Практически всегда ей сопутствуют переломы костей черепа, повреждение оболочек мозга, субарахноидальное кровоизлияние. Вследствие таких массивных нарушений возникает отёк вещества головного мозга.

Клиника тяжёлой ЧМТ включает резко выраженные общемозговые (кома может удерживаться несколько дней, длительная амнезия и т.д.) и стволовые симптомы (парез взора, плавающие движения глазных яблок, мидриаз или миоз, нарушение глотания, дыхания, сердцебиения и др.). Также присутствует яркая менингеальная симптоматика (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) и очаговые симптомы.

Критерии постановки диагноза

Критериями диагноза ушиб вещества головного мозга тяжёлой степени являются:

• общемозговая симптоматика (продолжительность потери сознания более 1 часа; степень угнетения сознания вплоть до коматозного состояния – оценка по шкале комы Глазго от 8 до 3 баллов; продолжительность амнезии достигает нескольких дней);
• грубые стойкие очаговые неврологические проявления (параличи, глазодвигательные нарушения, расстройства чувствительности);
• выраженное нарушение витальных функций (резкое падение артериального давления, брадикардия, тахипноэ);
• массивное субарахноидальное кровоизлияние;
• эпиприпадки;
• на КТ или МРТ визуализируются очаги (более 30 мл) неравномерной плотности с участками кровоизлияний, с выраженным отёком и смещением срединных структур мозга, на месте которых в последующем формируются атрофически-рубцовые изменения или кисты;

• люмбальную пункцию в остром периоде практически не проводят из-за высокого риска дислокации стволовых структур;
• при проведении ЭхоЭС обнаруживается смещение срединных структур мозга.

ДАП, или диффузное аксональное повреждение

Диффузное аксональное повреждение подозревают в случае продолжительной комы при отсутствии объективных признаков для её возникновения (внутричерепного кровоизлияния, крупных контузионных очагов). Часто по выходу из комы у пациентов формируется вегетативное состояние или децеребрационная ригидность. При этой травме редко бывают переломы костей черепа или значительное повышение внутричерепного давления.

Нейровизуализационные признаки ДАП

Диагноз диффузного аксонального повреждения выставляется при наличии клиники тяжёлой ЗЧМТ и характерных изменений при проведении КТ/МРТ головного мозга:

• отсутствие отёка и очаговых изменений вещества мозга;
• отсутствие признаков отёка мозга при обнаружении очагового поражения мозга (объем очагов не превышает 25 мл) или множественных мелких очагов, расположенных перивентрикулярно в стволе мозга, и смещения срединных структур менее 5 мм;
• присутствуют признаки отёка мозга, смещение срединных структур менее 5 мм, отсутствуют контузионные очаги объёмом более 25 мл;
• отсутствуют паренхиматозные очаги более 25 мл в объёме, но визуализируется смещение срединных структур более 5 мм.

Внутричерепные гематомы – как вид тяжёлой ЧМТ

Острое сдавление мозга возникает в результате возникновения внутричерепных гематом (эпи- или субдуральных, внутримозговых, внутрижелудочковых), гигром, вдавленных переломов костей черепа, пневмоэнцефалии. По скорости развития гематомы классифицируются следующим образом:

• острые (которые развиваются в течение первых суток после травмы);
• подострые (возникают на 2 – 14 сутки после ЧМТ);
• хронические (формируются по прошествии более 2 недель со дня получения травмы и окружаются собственной капсулой).

Травматическая эпидуральная гематома

Травматическая эпидуральная гематома представляет собой скопление крови между внутренней стороной черепа и твёрдой мозговой оболочкой, возникающее в результате повреждения менингиальных артерий или вен, синусов твёрдой мозговой оболочки, сосудов костей. Эти гематомы в большинстве случаев формируются в месте действия травматического агента.

Травматическая субдуральная гематома

Травматическая субдуральная гематома – это скопление крови, возникающее между твёрдой и паутинной оболочками головного мозга в результате нарушения целостности вен, впадающих в синусы мозга и поверхностных сосудов полушарий. В отличие от эпидуральных гематом, они возникают значительно чаще (50 – 60% случаев тяжёлой ЧМТ) и не только на стороне травмы, но и на противоположной.

Признаки и критерии постановки диагноза при внутричерепных гематомах

Симптомы зависят от расположения и размеров гематомы, темпов развития сдавления мозга, индивидуальных особенностей организма и тяжести нарушения целостности мозга и костей черепа.

Типичным для обеих форм гематом является наличие так называемого «светлого промежутка» – в момент травмы больной теряет сознание, затем приходит в себя («светлый промежуток», который продолжается от нескольких часов до нескольких дней) и в итоге происходит повторное ухудшение состояния с потерей сознания. При субдуральной гематоме возможны случаи стёртого «светлого промежутка» или он может вообще отсутствовать (при острой форме).

Остальные характерные симптомы внутричерепных гематом это:

• головная боль, чаще приступообразная и менингеального характера;
• тошнота, многократная рвота;
• возможно развитие брадикардии;
• колебания артериального давления;
• развитие очаговой симптоматики, соответствующей локализации гематомы (при субдуральной гематоме менее выражена);
• судорожные приступы, развивающиеся из-за раздражения коры кровью, детритом;
• расширение зрачка (мидриаз) с утратой способности реагировать на свет на стороне развития гематомы (реже с противоположной стороны в 11 – 13% случаев).

Алгоритм диагностики

Диагностика внутричерепных гематом включает следующие этапы:

• осмотр пациента;
• проведение рентгенографии черепа – в 70 – 90% случаев обнаруживаются переломы костей черепа, в большинстве случаев височных;
• при эхоэнцефалоскопии наблюдается смещение срединных структур мозга в противоположную от гематомы сторону;
• при использовании КТ или МРТ визуализируются гематомы и можно оценить степень компрессии мозга и смещения срединных структур. МРТ более чувствительна при диагностике гематом малых размеров, а также подострых и хронических форм;
• в крайних случаях, при отсутствии возможности провести нейровизуализацию, выполняют диагностическую операцию с наложением фрезевых отверстий в лобной, теменной и височной областях.

Осложнения и последствия ЧМТ

Осложнения черепно-мозговой травмы подразделяются на внутричерепные и внечерепные. К первым относятся неинфекционные (отёк и набухание вещества головного мозга, дислокация стволовых структур, повышение внутричерепного давления, гидроцефалию, ликворею, травматические кисты, кавернозно-каротидные сообщения) и инфекционные (менингит, арахноидит, энцефалит, абсцесс мозга). Внечерепными осложнениями является патология других органов и систем, возникающая на фоне травмы: гипоксия, пневмонии, стрессовые язвы желудка и кишечника, отёк лёгких и др.

К последствиям черепно-мозговых травм, о которых можно судить в отдалённом периоде, относится развитие посттравматической энцефалопатии разной степени тяжести, наличие стойкого неврологического дефицита (парезы, параличи, глазодвигательные нарушения и т.д.), психоорганические изменения (психозы, депрессии, маниакальные состояния), развитие симптоматической эпилепсии.

Необходимо помнить: избежать или минимизировать развитие осложнений и последствий черепно-мозговой травмы помогает своевременно назначенное и полученное в полном объёме лечение.

Лечение черепно-мозговых травм

Лечение лёгкой черепно-мозговой травмы должно проводиться в условиях неврологического или нейрохирургического отделения в течение 8 – 14 дней. Такие пациенты ведутся консервативно, им показан постельный режим в течение 3 – 5 дней, исключение психо-эмоциональных нагрузок, необходимо ограничить использование телефонов, компьютеров в первые дни после травмы.

Консервативная терапия

Из медикаментозной терапии используются следующие группы препаратов:

• диуретики (верошпирон, лазикс, диакарб);
• седативные препараты (глицин, афобазол, фенибут, различные настойки – пиона, валерианы, пустырника);
• ноотропные препараты (пирацетам, луцетам, тиоцетам, пикамилон, ноотропил);
• сосудистые препараты (кавинтон, винпоцетин, пентоксифиллин, цитофлавин, ксантинола никотинат, никотиновая кислота);
• нейропротекторы (цераксон, нейроксон, фармаксон, глиатилин, ноохолин, церебролизин. Незначительным противоотёчным и нейропротективным действием обладает 25% раствор сульфата магния);
• антиоксиданты (мексидол, мексиприм, мексипридол, нейрокс);
• витамины группы В (комплигамм В, комбилипен, мильгамма);
• нейрометаболиты (актовегин, кортексин, семакс);
• для купирования тошноты и рвоты применяется метоклопрамид (церукал);
• при головной боли используют нестероидные противовоспалительные средства и анальгетики (парацетамол, аспирин, ибупрофен, пенталгин, дексалгин);
• вестибулокорректоры (циннаризин, бетагистин).

Когда необходима помощь нейрохирурга?

При наличии ранения мягких тканей головы проводят первичную хирургическую обработку раны, накладывают стерильную повязку и вводят противостолбнячный анатоксин.

Больные с ушибом мозга средней степени тяжести в остром периоде нуждаются в лечении в нейрохирургическом стационаре в течение 2 – 3 недель, так как может понадобиться хирургическое лечение. Консервативная терапия проводится по алгоритмам интенсивной терапии, то есть помимо вышеперечисленных препаратов применяется интенсивная инфузионная терапия для поддержания витальных функций. Также в случае возникновения эпиприступов оправдано применение противосудорожных препаратов (карабамазепин, топирамат, вальпроком).

Хирургическое лечение показано при развитии контузионного очага с признаками дислокации стволовых структур. В таком случае проводят декомпрессионную трепанацию, удаление контузионных очагов или дренирование боковых желудочков.

После нейрохирургического отделения пациенты продолжают лечение в условиях неврологического или реабилитационного стационара.

Пострадавшие с тяжёлой черепно-мозговой травмой обязаны находиться в отделении интенсивной терапии с наблюдением нейрохирурга. Общая продолжительность лечения достигает порой нескольких месяцев.

Показания для оперативного вмешательства

• ушиб вещества головного мозга и внутричерепные гематомы, сопровождающиеся дислокацией стволовых структур более 5 мм, гидроцефалией, сдавлением базальных цистерн;
• ушибы мозга, сочетающиеся с выраженными менингеальными симптомами;
• внутричерепные гематомы, сопровождающиеся симптомами сдавления вещества головного мозга;
• повторное угнетение сознания после «светлого промежутка»;
• объём гематомы более 50 мл при супратенториальной локализации или более 20 мл при субтенториальной, или же случаи, когда толщина гематомы больше 15 мм независимо от её расположения;
• эпидуральные гематомы, расположенные в задней черепной ямке и приводящие к гидроцефалии.

Хирургическая операция проводится в течение первых трёх часов с момента поступления в медицинское учреждение. После операции на 1-е и 3-и сутки проводится КТ/МРТ-контроль.

При отсутствии вышеперечисленных признаков, а также при наличии противопоказаний больные получают консервативную терапию, при условии ежедневного контроля с помощью эхоэнцефалоскопии.

Противопоказания к операции

• глубокая кома с нарушением витальных функций (дыхание, кровообращение);
• выраженное нарушение системы свёртывания крови (количество тромбоцитов менее 50*109/л, концентрация фибриногена в крови менее 0,5 г/л);
• верифицированная смерть мозга.

После стабилизации состояния пациент переводится в неврологическое или реабилитационное отделение для дальнейшего восстановления. Закрытие костных дефектов пластинами проводится через 1 – 2 года.

Заключение

К сожалению, в наш век стремительно развивающегося машиностроения и увлечения опасными видами спорта, черепно-мозговая травма прочно вошла в жизнь людей. Наряду с этим совершенствуется нейрохирургическая техника и лекарственные средства, позволяющие добиться максимального восстановления утраченных функций.

Кристина Корниенко, Врач-невролог 37 статей на сайте

Окончила Луганский государственный медицинский университет (Украина) по специальности лечебное дело. Во время интернатуры по неврологии защитила магистерскую на тему: "КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕСТИБУЛЯРНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПОСТРАДАВШИХ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЛЕГКОЙ ЧЕРЕПНО -МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ". На данный момент работаю в Луганской городской многопрофильной больнице №4, отделение неврологии.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(2 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...