Подробно о сепсисе. Как избежать такого опасного состояния?

Актуальность проблемы возникновения сепсиса

Проблема возникновения сепсиса заключается в его крайне высокой летальности, росте заболеваемости за последние несколько лет, неэффективной профилактике.

Общие сведения о заболевании

Сепсис — это подвид синдрома системной воспалительной реакции в ответ на генерализацию инфекционного процесса.

Синдром системной воспалительной реакции (SIRS – синдром) — тяжелое, иммунологически опосредованное состояние организма, характеризующееся развитием воспалительных изменений в микроциркуляторном русле всех органных систем. SIRS-синдром развивается в результате массивного повреждения тканей различными факторами (политравма, хирургическое вмешательство, инфекционный агент).

Этиология сепсиса

Фактором развития сепсиса являются патогенные микроорганизмы и продукты их метаболизма:

1. Грамположительные бактерии (наиболее частые формы):

• стафилококки (чаще всего золотистый стафилококк);
• стрептококки;
• клостридии;
• энтерококки.

2. Грамотрицательные бактерии (данной группе присуще развитие молниеносного сепсиса):

• синегнойная палочка;
• протей;
• колибациллы;
• кишечная палочка;
• менингококк;
• бактероиды.

3. Патогенные грибки (грибковый сепсис развивается у лиц с отсутствием иммунного ответа, например, ВИЧ-инфицированные):

• кандида;
• аспергиллёз;
• пневмоцисты.

Патогенез

Из очага первичной инфекции бактериальные агенты проникают в кровоток и распространяются по всему сосудистому руслу (септицемия). Иммунная система человека запускает массу биологических процессов для уничтожения антигенов (бактерий). Неспецифический иммунитет работает путём прямого фагоцитоза (поглощения лейкоцитами) бактериальных клеток, синтеза медиаторов воспаления: интерлейкины, цитокины, лейкотриены, тромбоксаны, факторы некроза опухолей и т.д. Специфический иммунный ответ включается несколько позже, когда образуются селективные для определённого возбудителя антитела.

Однако при сепсисе количество инфекционных агентов, непрерывно поступающих в кровь, значительно превышает уровень концентрации специфических антител, иммунный ответ быстро истощается.

Цитокины играют наиболее важную роль в развитии повреждений на микроскопическом уровне. Так как они в норме регулируют жизненный цикл клеток, в избыточных количествах цитокины способны вызывать массивные деструктивные изменения в короткий срок, уничтожая клетки, заражённые бактерией, или содержащие в себе их токсины.

Следствием этих процессов будет быстро нарастающая полиорганная недостаточность, что в свою очередь приводит к выбросу новых деструктивных для организма веществ из печени, почек, лёгких, скелетных и гладких мышц: лактата (молочная кислота), билирубина (белка, образующегося при распаде гемоглобина), мочевины (продукта преобразования аммиака), продуктов перикисного окисления липидов и т.д.

Повреждённые органы и истощённый иммунитет создают условия для образования новых очагов бактериальных инфекций (септикопиемия, метастатические абсцессы) — на этой стадии летальность близится к 100%.

Причиной смерти при сепсисе выступают:

• инфекционно-токсический шок;
• полиорганная недостаточность (сердечная, лёгочная, почечная, печёночная);
• тяжёлая анемия;
• синдром диссименированного внутрисосудистого свёртывания крови (образование многочисленных тромбов в микроциркуляторном русле с истощением тромбопластических веществ и развитием кровотечений).

Патоморфология

Патоморфологически септические состояния проявляются в основном в фазу септикопиемии, на аутопсии (вскрытии) обнаруживаются множественные гнойные очаги в печени, кишечнике, селезёнке, лёгких, органах средостения, головном мозге.

Микроскопически обнаруживаются: инфильтрация лейкоцитами тканей сердца, плевры, кишечника, лёгких, внутриклеточный отёк и деструкция клеточных органелл, множественные тромботические массы в сосудах головного мозга, почек и т.д.

Классификация сепсиса

Единой классификации сепсиса не существует из-за разнообразной и ациклической клинической картины.

1. По этиологии:

• стафилококковый;
• стрептококковый;
• менингококковый;
• пневмококковый;
• гонококковый;
• колибациллярный;
• смешанный и другие.

2. По первичному источнику инфекции:

• хирургический (оперативные вмешательства на органах брюшной полости);
• урологический (операции на мочевом пузыре, почках, наружных половых органах);
• отогенный (при инфекциях уха);
• маточный (например, при гнойном эндометрите);
• кожный;
• раневой (при несвоевременном оказании первичной хирургической помощи);
• криптогенный (при неизвестном источнике сепсиса).

3. По клиническому течению:

• молниеносный (развивается от нескольких часов до суток, неизбежно вызывает летальный исход в первые несколько дней без оказания помощи);
• острый (развивается от 1 до 7 суток, развёрнутая клиническая картина наблюдается в течение 1 – 1,5 месяцев);
• подострый (отличается от острого менее выраженными клиническими симптомами и затяжным течением);
• хронический (форма заболевания при отсутствии или неэффективности лечения подострого сепсиса, такой диагноз ставят при вялотекущем сепсисе в течение 6 месяцев)
• рецидивирующий (характеризуется фазами обострения и ремиссии, наблюдается при хронических гнойных инфекциях с периодическим выбросом бактериальных агентов в кровоток).

4. По патоморфологическому компоненту:

• септицемия;
• септикопиемия.

5. По тяжести течения:

• средней степени тяжести;
• тяжёлый сепсис;
• септический шок.

6. По реакции организма:

• нормергический (без высоких цифр температуры тела, лейкоцитоза и т.д.);
• гипергический (со снижением температуры тела и иммунного ответа);
• гиперергический (бурное развитие клинических симптомов с быстрым прогрессированием полиорганной недостаточности и распространением гнойных метастазов).

7. По времени возникновения:

• ранний сепсис (развивается до 14 дня с момента первичной инфекции);
• поздний сепсис (развивается после 14 дня с момента первичной инфекции).

Клиническая картина и диагностика

При объективном исследовании (осмотр) можно обнаружить бледность либо гиперемию кожного покрова и видимых слизистых, уровень сознания варьируется в зависимости от стадии развития сепсиса (от ясного до коматозного), часто наблюдается тремор (дрожание конечностей, нижней челюсти и т.д.), избыточная потливость:

• температура тела ниже 36 ℃ или выше 38,5 ℃;
• тахикардия (число сердечных сокращений более 90 уд./мин.);
• тахипноэ (число дыхательных движений более 20/мин.);
• олигоурия (уменьшение выделения мочи ниже физиологического уровня);
• артериальная гипотензия (снижение систолического артериального давления <90 мм.рт.ст, диастолического давления <70 мм.рт.ст).

Лабораторные данные:

• нейтрофильный лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов в периферической крови со сдвигом к незрелым формам);
• повышение уровня концентрации белков острой фазы воспаления в крови (С – реактивный белок, гамма – глобулины и т.д.);
• снижение сатурации артериальной крови (насыщенности молекулярным кислородом sPO2 менее 70%);
• главный лабораторный критерий сепсиса — выделение культуры живых бактерий при посеве крови на питательную среду!

Важным отличительным критерием сепсиса и септического шока является возможность контроля артериального давления с помощью внутривенных инфузий коллоидных и кристаллоидных растворов.

Септический шок — крайне опасное осложнение сепсиса, развивающееся на фоне отсутствия своевременной интенсивной терапии, чрезмерной реактивности инфекционного агента или низкой иммунологической активности организма.

Характеризуется следующими симптомами:

1. Внезапное прогрессирующее падение артериального давления (систолическое артериальное давление <60).
2. Угнетение сознания (сопор, кома).
3. Анурия (отсутствие мочевыделения).
4. Снижение центрального венозного давления.
5. Признаки ацидоза (тошнота, рвота, сердечная аритмия, одышка).
6. Выраженный лейкоцитоз.
7. Отсутствие реакции на инфузионную терапию.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика — это один из этапов постановки окончательного клинического диагноза. Проводится путём сравнения схожих по клинической картине и данным лабораторных и инструментальных методов исследования заболеваний и исключения не подходящих по всем критериям.

Гнойно-резорбтивная лихорадка — крайне схожее с сепсисом состояние, проявляющееся повышением температуры тела, бледностью, потливостью, тахикардией. Отличительным признаком является стерильность крови при бактериальном посеве (отсутствие гемокультуры).

Миллиарный туберкулёз — тяжёлая форма туберкулёза, характеризующаяся одышкой, тахикардией, синюшностью кожных покровов, головной болью, потливостью, повышением температуры тела. Для дифференциальной диагностики используют пробу Манту, серологические исследования крови на специфические антитела к туберкулёзной палочке, рентгенографию органов грудной полости, биопсию лёгкого.

Брюшной тиф — острое инфекционное заболевание с поражением лимфатической системы кишечника. В определённую фазу брюшной тиф сопровождается бактериемией (наличием бактерий в крови). Отличием будет отсутствие фазы септицемии. Лабораторно подтверждается бактериологическим методом (выращивание чистой культуры salmonella typhi) и серологическим (специальные исследования сыворотки крови на наличие специфически тифозных антител).

Лечение

Лечение больного сепсисом всегда комбинированное.

Компоненты лечения сепсиса.

Хирургическое вмешательство

Тактически верным будет поиск первоначального инфекционного очага. При стабильной гемодинамике (нормальное артериальное и центральное венозное давление, отсутствие сердечной аритмии, декомпенсации перераспределения крови) немедленно выполняется оперативное вмешательство по удалению некротизированных тканей, гноя, дренаж антисептическими растворами необходимой анатомической зоны. При нестабильной гемодинамике проводятся мероприятия (инфузионная терапия различными лекарственными средствами) для её компенсации.

Антибактериальная терапия

Целесообразно использовать только бактерицидные антибиотики (оказывающие прямое действие на жизнеспособность микроорганизмов), т.к. иммунная система подавлена в значительной степени и бактериостатические препараты не вызовут необходимого лечебного эффекта.

Применяются 2 – 3 препарата одновременно в средних или высоких дозах:

• оксациллин;
• метициллин;
• гентамицин;
• линкомицин;
• цефтриаксон;
• фузидин;
• рифампицин;
• амикацин и другие.

Иммуномодулирующая терапия

В большинстве случаев применение антибактериальной терапии не даёт 100%  шанса на выздоровление, поэтому в комбинации с ней проводят специфическую антимикробную терапию.
Переливание:

• донорской имунокомпетентной крови (кровь, содержащая специфические антитела к возбудителю);
• гамма-глобулина (высокоактивный антимикробный белок);
• анатоксинов (биологический препарат в виде ослабленного токсина бактерии, способный стимулировать быстрый синтез специфических антител);
• антитоксической сыворотки крови (плазма крови, лишённая фибриногена и содержащая высокоактивные специфические антитела к определённому токсину).

Поддержание водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия

При сепсисе происходят значительные патологические изменения в электролитном составе жидкостей организма, обычно нарастает ацидоз (уменьшение значения PH), снижение гематокрита (соотношения форменных элементов к плазме в %) из-за потери жидкости и т.д.

Коллоидные растворы

Содержат в себе биологические полимеры – белки. Восполнение концентрации белка в крови нормализует онкотическое давление. К ним относят:

• Реополиглюкин;
• Рефортан;
• Венозол;
• Волювен.

Кристаллоидные растворы

Регулируют необходимую концентрацию солей в организме, регулируют осмотическое давление:

• NaCl (0,9%) — физиологический раствор натрия хлорида;
• раствор глюкозы 5%;
• раствор Рингера.

Форсированный диурез

Для быстрого выведения токсических метаболитов и предупреждения отёка мозга и лёгких используются мочегонные препараты:

• сульфат магния (MgSO4);
• гипертонические растворы глюкозы (20%, 40%);
• маннит;
• растворы CaCl, KCl;
• фуросемид.

Коррекция свертывающей системы крови

Для этого применяют антикоагулянты:

• гепарин;
• фраксипарин.

Терапия психоактивными препаратами

Применяется в случае поражения центральной нервной системы, развития гипервозбуждения, припадков.

Транквилизаторы:

• диазепам;
• лоразепам.

Ноотропные лекарственные средства (профилактика ранних и поздних осложнений в головном мозге):

• пирацетам;
• ноотропил;
• энцефабол.

Оксигенотерапия, строгий постельный режим, наблюдение, диета

Профилактика

1. Своевременное лечение острых и хронических гнойных заболеваний.
2. Оказание хирургической помощи при ранениях.
3. Строгое соблюдение асептики во время оперативных вмешательств.
4. Антибактериальная и иммуномодулирующая терапия  в послеоперационном периоде.

Заключение

1. Сепсис — глобальная проблема современной хирургии и медицины в целом.

2. Этиологическими факторами развития септических состояний выступают инфекционные агенты — бактерии, грибки, вирусы.

3. Основным патогенетическим звеном при сепсисе является массивное повреждение жизненно важных органов с развитием полиорганной недостаточности.

4. Клинические проявления очень разнообразны, однако главными симптомами выступают: изменение температуры тела (патологическое снижение или повышение), тахикардия, олигоурия, артериальная гипотензия, признаки воспалительной реакции в общем анализе крови.

5. Главный лабораторный критерий сепсиса — рост живых микробов при посеве крови на питательную среду.

6. Лечение сепсиса комплексное и длительное, оно включает в себя как оперативные методы, так и консервативную терапию.

7. Соблюдение всех профилактических приёмов для предупреждения сепсиса – крайне важный компонент. Всегда легче предупредить заболевание, чем излечить его!

Кирилл Кумпан, Лечебное дело 14 статей на сайте

Выпускник лечебного факультета ЗГМУ (Украина). Специальность по диплому – лечебное дело. Стаж работы более 2 лет на должности среднего медицинского персонала. Сфера профессиональных интересов - хирургия.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(4 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...