Содержание статьи
Факторы риска развития стенокардии
Академически факторы риска принято делить на изменяемые (модифицируемые) и неизменяемые (немодифицируемые).
Факторы, которые человек не в силах изменить, таковы.
- Мужской пол. Доказано, эстрогены – женские половые гормоны – обладают антихолестериногенным действием и замедляют развитие стенокардии у женщин. Мужчины эстрогенов лишены.
- Возраст. С возрастом увеличивается вероятность возникновения данного синдрома.
- Отягощенный семейный анамнез. Пациенты, у которых ближайшие родственники умерли от инфарктов или инсультов в молодом возрасте, или которые уже болеют различные сердечно-сосудистые заболевания, также имеют повышенный риск возникновения заболевания. Сюда же относится и наследственная семейная гиперхолестеринемия.
Изменяемые факторы следующие.
- Высокий уровень холестерина в крови.
- Ожирение, неправильное питание.
- Артериальная гипертензия.
- Сахарный диабет.
- Курение.
- Недостаточная физическая активность и гиподинамия.
На каждый из этих факторов можно повлиять. Например, для снижения веса и уровня холестерина крови придерживаться средиземноморское диеты, заниматься любимой физической нагрузкой не менее 150 минут в неделю, в лечении диабета строго придерживаться рекомендаций, принимать препараты и неотрывно следить за уровнем сахара крови, регулярно принимать антигипертензивные препараты и бросить курить.
Теперь пришло время объяснить, почему все эти факторы способствуют развитию стенокардии, и откуда вообще возникает это тягостное чувство в груди.
Патогенез стенокардии напряжения
Классический приступ загрудинной боли возникает тогда, когда сердцу недостает кислорода и питательных веществ для нормальной работы. И причиной тому становится атеросклеротическая бляшка, которая перекрыла коронарную артерию и ограничила кровоток в данном месте.
В покое или при умеренной физической нагрузке даже уменьшенного кровотока может хватать, чтобы сердце успешно перерабатывало кислород и получало энергетические элементы, а продукты распада выводились бы через коронарную артерию в кровеносное русло.
Но в условиях, когда работа сердца ускоряется – стресс, физическая нагрузка – крови притекает к сердцу меньше, чем ему надо в возросших потребностях, продукты распада накапливаются, а сердце является самой главной мышцей нашего организма.
А теперь поговорим о том, как все это влияет на возникновение бляшек.
Атеросклеротическая бляшка – это скопление липидов, которое возникает под внутренней оболочкой сосуда – интимой. Это образование выпячивается внутрь сосуда и сужает просвет сосуда иногда до 95% от общего объема, а иногда перекрывая просвет полностью из-за надрыва и агрегации тромбоцитов вокруг нее – развивается инфаркт.
Возникновение таких бляшек и запас липидов в наших сосудах – процесс закономерный, последовательный, долгосрочный, но характерный для любого человека вне зависимости от пола, возраста и образа жизни. Но некоторые факторы могут ускорить процесс отложения липидов и вызвать клинически значимые стенозы сосудов и развитие различных заболеваний.
Содержание холестерина
Первое, что играет роль, – содержание холестерина. Тут все просто. Чем неправильнее человек питается, потребляет «плохие» жиры, и чем выше уровень холестерина в его крови – тем больше потенциал роста атеросклеротических бляшек в сосудах.
Повышение артериального давления
При повышенном давлении увеличивается скорость крови и сила удара крови в стенки сосудов. Образуются микротравмы интимы, через микроповреждения липиды крови легче просачиваются под внутреннюю выстилку сосуда, стимулируя бляшку к росту. Сахарный диабет. При данной патологии увеличивается содержание холестерина крови, сосуды становятся менее эластичными, так как из-за повышенного сахара «промуровываются» глюкозой, увеличивается темп образования бляшек.
Курение
Угарный газ, содержащийся в табачном дыму, действует на сосуды спастически – сужает их. При каждом новом перекуре сосуды то сужаются, то расширяются, с течением времени начинают изнашиваться и травмироваться – и снова липиды пролезают под внутреннюю выстилку, стимулируя атерогенез.
Классификация стенокардии
Стенокардия – мультивариантное заболевание, ограничивающееся не только стенокардией напряжения. Наиболее распространена в нашей стране классификация кардиологического центра Академии наук СССР. Стенокардия подразделяется на стабильную стенокардию и нестабильную стенокардию.
Стабильная стенокардия, или стенокардия напряжения, подразделяется на функциональные классы (ФК) в зависимости от степени нагрузки, при которой возникает боль:
- I ФК – боль возникает только при интенсивной физической нагрузке или эмоциональном стрессе;
- II ФК – болевой синдром во время обычной физической нагрузке – ходьбе в гору, с ускорением, подъеме больше чем на 1-2 лестничных пролета, или обильной пище;
- III ФК – без приступа боли в груди человек не может пройти более 500 метров, подняться на 1 пролет;
- IV ФК – боли появляются уже в покое, мешают человеку комфортно жить, ограничивают самообслуживание, передвижение в пределах собственной квартиры.
Какими симптомами проявляется стенокардия напряжения?
Главный симптом стенокардии – боль.
Существуют несколько обязательных характеристик боли коронарного генеза для лучшего дифференциального диагноза коронарной патологии.
- Боль давящая, жгучая, сжимающая изнутри.
- Локализуется за грудиной, больные, описывая ее, прикладывают кулак к груди.
- Боли предшествует физическая нагрузка или стресс.
- Иррадиирует в левую руку, кончики пальцев левой руки, левую лопатку, межлопаточную область, нижнюю челюсть, эпигастральную область.
- Прекращается нагрузка – прекращается и боль.
Чуть реже, но стенокардия проявляется одышкой или чувством жжения или тяжести за грудиной.
Диагностика стенокардии
Стенокардия напряжения – синдромальный диагноз. Пациенту необходимо задать вопросы касательно приступов загрудинных болей, времени их возникновения, длительности, обстоятельств и чем купируются эти боли.
Но часто пациенты подозревают у себя сердечное заболевание понапрасну, путая боли, вызванные проблемами с сердцем, с болями нестенокардитическими.
Признаками несердечной боли могут быть:
- Перемена места боли – она возникает то справа, то слева от грудины.
- Точечный и колющих характер боли – пациенты указывают конкретную точку возникновения боли. Сюда же можно отнести «простреливающие» боли.
- Продолжительность болевого синдрома более 15-30 минут – болеть может сутками или неделями.
- Боли возникают при пальпации грудины, расположенных рядом ребер или межреберных промежутков. Или же причина их возникновения – поворот туловища, наклон, изменение положения тела, глубокое резкое дыхание, но не физическая нагрузка или стресс.
- На характер и продолжительность боли не влияет прием пациентом нитратов.
Правильно собранные жалобы и анамнез – 75% диагноза. Правильный расспрос пациента с предполагаемой стенокардией поможет поставить ему правильный диагноз, исключить другие причины возникновения болей, определить функциональный класс стенокардии. Но в стандарт диагностики стенокардии входит ряд исследований, позволяющий подтвердить или опровергнуть диагноз.
Клинические методы диагностики
Общие анализы
Общий анализ крови, общий анализ мочи входят в стандарт диагностики всех заболеваний. Снижение гемоглобина в крови может увеличивать количество и интенсивность приступов стенокардии, а изменения анализа мочи говорит о других, некардиальных патологиях с синдромом боли в грудной клетке
Липидограмма
Липидограмма, или липидный профиль, или биохимический анализ крови с исследованием липидов. Как мы помним, в деле стенокардии холестерин – наш враг, но стоит различать виды холестерина и знать, что работает во вред, а что на пользу здоровья.
Параметры, которые интересуют врача в анализе – это липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ) и липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП).
Холестерин как макромолекула поступает в организм человека с пищей или синтезируется в печени. Дальше он переходит в ведомство белков-переносчиков (липопротеидов).
ХС ЛПВП считается антиатерогенным, «хорошим» холестерином.
При стенокардии напряжения главной причиной возникновения ишемии миокарда являются атеросклеротические бляшки, поэтому доктора всеми силами стараются уменьшить количество ЛПНП и ЛПОНП для того, чтоб снизить риски ухудшения состояния пациентов. И повысить содержание ЛПВП в организме для усиление антиатерогенного эффекта.
Анализ крови на глюкозу
Исследование содержания глюкозы крови, так как сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе является важным провоцирующим фактором развития стенокардии.
Инструментальная диагностика
ЭКГ
Электрокардиограмма в покое не дает точных данных об имеющейся патологии, чаще там обнаруживаются неспецифические изменения миокарда, встречающиеся при разных заболеваниях.
Эхокардиография
Показана всем пациентам для уточнения зон нарушения сократимости миокарда, гипертрофии левого желудочка, дифференцировки кардиальных причин боли от некардиальных.
Стресс-электрокардиография с физической нагрузкой
Миокард при повышении физической нагрузки больше нуждается в кислороде, и на ЭКГ выявляются изменения, характерные для ишемии миокарда. Видами физической нагрузки могут быть беговая дорожка – тредмил-тест, тренажер-велосипед – велоэргометрия. При большой тяжести состояния пациента возможна медикаментозная нагрузка.
Мониторирование ЭКГ
Проводится у пациентов для поиска сопутствующей аритмии.
Коронароангиография
Золотой стандарт для уточнения диагноза и стратификации риска стенокардии напряжения. Это инвазивный метод исследования, при котором пациенту через лучевую артерию вводится проводник по сосудам до коронарных артерий. Затем в эти артерии вводится водорастворимый контраст, который распространяется с током крови.
Следом делается серия рентгеновских снимков, на которых видно распределение контраста по коронарным артериям, степени и локализации сужения артерий.
Показаний для проведения коронарографии множество:
- проводится у пациентов с тяжелой стенокардией 3-4 функционального класса, при прогрессировании болей или тогда, когда симптомы не поддаются стандартной терапии;
- у пациентов, результаты других методов исследования которых сомнительны;
- у пациентов, которым необходимо переоценить степени стеноза после проведения мультиспиральной компьютерной томографии сердца.
Стресс-эхокардиография
Редко используемый метод, базирующийся на тех же принципах, что и стресс-ЭКГ, но во время нагрузки проводится УЗИ сердца. Обладает большей специфичностью и достоверностью, чем ЭКГ, позволяет диагностировать атипичные формы стенокардии, но малодоступен в обычных больницах.
Перфузионная сцинтиграфия миокарда
Исследование кровенаполнения коронарных артерий путем введения радиоизотопа и проведения теста с физической нагрузкой или нагрузкой фармпрепаратами.
Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий
Используется в качестве альтернативы всем визуализирующим методикам.
Лечение стенокардии
Купирование приступов стенокардии
При возникновении приступов загрудинных болей первое мероприятие неотложной помощи – прекращение физической нагрузки. Больного необходимо успокоить, уложить на поверхность, обеспечить приток свежего воздуха, расстегнуть тугую одежду. Препаратом первой помощи являются нитраты короткого действия – нитроглицерин под язык рассасывать, нитро-спрей 1-2 спрей-дозы. При отсутствии эффекта через 5-7 минут можно повторить введение нитроглицерина.
Изменение образа жизни
Постановка диагноза «стенокардия напряжения» – это сигнал для пациента, что необходимо менять образ жизни, переходить на новую модель поведения и менять психологические установки.
Первое, с чего следует начать лечение стенокардии – отказ от курения. Полный отказ от курения пациентов с сердечно-сосудистой патологией повышает выживаемость на 15-20%. Если сложно отказаться от никотина совсем, можно перейти сначала на никотинсодержащие препараты.
Избыточная масса тела или ожирение ухудшают прогноз и течение заболевания, поэтому при индексе массы тела более 25 кг/м2 стоит придерживаться диеты, ограничивающей калорийность питания в зависимости от возрастной и соматической нормы, при этом диета должна содержать достаточное количество белка – преимущественно рыбы, нежирной птицы, бобовых, орехов, содержать много полиненасыщенных жирных кислот, овощей и фруктов (до 500 гр в сутки). Углеводы в рационе должны быть цельнозерновыми – хлеб, макароны.
Пищу необходимо принимать не более 300 граммов за один прием. Очень важно придерживаться именно средиземноморской диеты, так как она содержит большое количество жирной рыбы, увеличивающей содержание ЛПВП. Из рациона необходимо исключить или минимизировать прием переработанного мяса, простых углеводов, соленых, жирных, жареных продуктов, консервов.
Рациональная физическая нагрузка
Заниматься физкультурой можно и нужно! Даже при тяжелом состоянии пациента необходимо практиковать дыхательную гимнастику сидя в постели, начиная с нескольких минут в день, наращивая темп, так как доказано, что повышение тренированности организма улучшает прогноз пациента и его качество жизни.
Начиная с дыхательных упражнений с постепенным наращиванием интенсивности и улучшением состояния, со временем пациент может переходить на такие аэробные упражнения, как ходьба, затем бег, езда на велосипеде, плавание и водные упражнения, скандинавская ходьба.
Основные группы лекарственных средств
Лекарственные препараты, использующиеся при лечении стенокардии напряжения, подразделяются на улучшающие прогноз и устраняющие приступы.
К улучшающим прогноз препаратам относятся гиполипидемические препараты (статины, фибраты, никотиновая кислота, Эзетимиб, Эволокумаб), антиагреганты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, ритм-урежающие антагонисты кальция (Верапамил, Дилтиазем).
Статины
Назначаются всем пациентам, имеющим диагноз стабильной стенокардии и имеющим изменения в липидном профиле. Перед назначением статинов необходимо оценить функцию печени, и контролировать показатели аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы сначала через 6 недель после назначения, а затем каждые 3 месяца.
При стабильной стенокардии целевые значения ХС ЛПНП – менее 1,8 ммоль/л. Если целевые значения липидов за 6-8 недель не достигают необходимого уровня, дозировку статинов удваивают, или назначают препарат из другой группы – Эзетимиб. При повышении триглицеридов в большей степени, чем ХС ЛПНП, назначают никотиновую кислоту или фибраты для снижения триглицеридемии.
При непереносимости всех этих препаратов или отсутствии реакции со стороны липидов крови, может быть назначен современный препарат из группы моноклональных антител – Эволокумаб или Алирокумаб.
Бета-адреноблокаторы
Уменьшают ишемию миокарда, урежают частоту сердечных сокращений, позволяя сердцу эффективнее работать и снижать повреждение и гипоксию миокардиоцитов.
Антагонисты кальция недигидропиридинового ряда
Верапамил, Дилтиазем. Улучшают кровоток в сосудах сердца за счет их расширения, урежают частоту сокращений сердца, увеличивая время для кровоснабжения кардиомиоцитов. Также используются антагонисты кальция дигидропиридинового ряда – Нифедипин, Амлодипин, как обладающие антиангинальным действием и уменьшающие ишемию миокарда.
Антиагреганты
Самым эффективным и широко используемым антиагрегантом при ИБС по-прежнему остается ацетилсалициловая кислота. Современные формы препарата не имеют выраженного повреждающего действия на слизистую желудка, обладают большей эффективностью. При их непереносимости назначают клопидогрель.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)
Препараты снижают давление при артериальной гипертензии, улучшают сократительную функцию сердца из-за того, что замедляют перерождение мышечных волокон в соединительнотканные – так называемых кардиопротективный эффект. В случае противопоказаний или непереносимости ИАПФ врач может назначить блокаторы рецепторов ангиотензина II, имеющие тот же механизм действия.
Основная группа симптом-устраняющих препаратов – нитраты
Нитраты обладают сосудорасширяющим действием, так как оксид азота, содержащийся в нитроглицерине и его производных, расслабляет стенки сосудов. Нитраты эффективны при приступах за счет этого эффекта. При стенокардии 1 функционального класса и редких эпизодах болей назначаются нитраты короткого действия. При ухудшении состояния переходят на производные изосорбида динитрата, которые действуют более длительно и применяются уже вне зависимости от приступов, постоянно.
Существуют также препараты второй линии, которые используются при противопоказаниях к препаратам первой линии или толерантности к ним: Никорандил, Ивабрадин, Ранолазин – имеют антиангинальный эффект и ритм-урежающее действие. Отлично дополняют симптоматическую терапию в рефрактерных случаях.
Хирургическое лечение стенокардии напряжения
Современная медицина широко внедряет в практику методы хирургического лечения ИБС – стентирование коронарных артерий и аортокоронарное или аорто-маммарное шунтирование.
Перед тем как решить вопрос об операции, больному проводят селективную коронарографию, чтобы оценить поражение сосудов и выбрать метод оперативного вмешательства. При стенозе 1-3 артерий применяется постановка стенка в пораженный участок, а при массивном поражении – шунтирование коронарных артерий, при котором сосуды сердца соединяются непосредственно с аортой или грудной артерией, минуя суженный участок, и кровь к сердцу притекает в необходимом для него объеме.
Народные методы лечения
Стоит отметить, что ни один народный метод лечения стенокардии не зарекомендовал себя так же хорошо, как соблюдение ЗОЖ и рациональная фармакотерапия.
Прогноз и профилактика
Профилактика стенокардии заключается в соблюдении ЗОЖ, своевременном лечении сахарного диабета, артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии, и соблюдении врачебных рекомендаций по профилактике.
Продолжительность и качество жизни пациентов, имеющих хорошую компенсацию заболевания, такая же, как и у пациентов без патологии сердечно-сосудистой системы.
Заключение
Стенокардия напряжения – тяжелое сердечно-сосудистое заболевание, которое может быть в абсолютной власти человека, с которым он может жить и радоваться жизни, соблюдая необходимые ему рекомендации. Это не приговор, это не смертельное заболевание, при оптимистичном настрое и вере в лучшее заболевание не будет беспокоить человека долгие годы.
Список литературы
- Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
- Клинические рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца (2016).
- Руксин В. В. Неотложная кардиология: руководство для врачей. – 6- изд., доп. и перераб. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-512 с.
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
(1 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...