Всё о том, как правильно лечить и предупреждать подагру

Интересные факты

Не всегда наличие у пациента гиперурикемии (повышение уровня мочевой кислоты в крови более 360 мкмоль/л) может привести к полноценной картине заболевания. В клинической практике встречается состояние под названием бессимптомная гиперурикемия.

На сегодняшний день картина такова – процент заболеваемости подагрой растёт. И болезнь перестаёт быть редкостью, как некоторое время назад. Увеличение потребления белковой пищи, наличие факторов риска, о которых мы поговорим ниже, увеличение продолжительности жизни и улучшение качества жизни – всё это предрасполагает к развитию болезни.

Чаще всего пациенты, впервые столкнувшиеся с подагрой (в основном обращаются с приступом подагры), обращаются, прежде всего, к врачам-терапевтам. Заболевание подагра относится к ревматологическим болезням и потому такой пациент всё-таки должен получить консультацию профильного врача. Но на первом этапе стандартное лечение под силу назначить и участковому терапевту.

В чём основные трудности диагностики и лечения подагры? В какой период, чем лечиться? Можно ли забыть о болезни навсегда?

Подагра в истории

Болезнь подагра достаточно «старое» заболевание, известно оно ещё со времён Гиппократа, который называл подагру «капкан для ноги», это вполне оправданное название, так как во время приступов артрита пациент действительно испытывает дискомфорт и ограничение в конечности. Уже в то далёкое время были предположения почему же возникает это заболевание. Гиппократ связывал развитие подагры и её приступов с неправильным питанием и большим количеством употребляемого вина.

Другие названия заболевания – «болезнь королей», «болезнь красных рябчиков и вина», «болезнь аристократов», «болезнь богачей». В те далёкие времена именно так и было, но в настоящее время подагрой может заболеть абсолютно каждый. В истории известен даже факт воспевания болезни одним французским поэтом, который считал, что подагра – это нечто свыше и болеют ей только гении и добродетельные люди. Конечно, есть некий смысл во взаимосвязи подагры и умственной активности человека, так как считается, что повышенный уровень мочевой кислоты в крови некоторым образом влияет на умственную активность.

Кто из известных людей болел подагрой? Болезнью королей, аристократов и гениев подагру просто так не назвали, действительно, большая часть богатых и знаменитых страдала таким недугом. Вот малый список тех, кого мучила подагра: Иван Грозный, Пётр I, Борис Годунов, Пушкин Александр Сергеевич, Тургенев, Суворов, Ньютон, Микеланджело, Колумб, Вольтер, Чарли Чаплин. Список можно продолжать до бесконечности, но вывод один: да, действительно, болезнь преследовала не бедняков!

Причины развития заболевания. Провоцирующие факторы

Определяющим фактором в развитии подагры является повышенный уровень мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) у пациента. Причин для повышения мочевой кислоты в крови может быть множество, давайте разберёмся, из-за каких состояний и болезней может наступить гиперурикемия. Итак, прежде всего, следует отметить, что состояние (гиперурикемия) может быть спровоцировано двумя видами причин или факторов.

Первичные и вторичные.

• Первичное повышение мочевой кислоты в крови – при первичной гиперурикемии причиной является генетический дефект в организме, то есть это такой дефект, с которым Вы родились, возможно, недостаток в ферментных системах или что-то другое (вариаций на этот счёт множество). А провоцирующими факторами в этом случае являются неправильное питание, малоподвижный образ жизни, употребление алкоголя, прием некоторых лекарственных средств.
• Вторичное повышение мочевой кислоты в крови – такой вид гиперурикемии проявляется у людей, имеющих какие-либо заболевания. Заболевания эти могут быть связаны либо с повышенным образованием в организме уратов (солей мочевой кислоты), либо с недостаточной работой почечного аппарата – что наблюдается чаще.

Какие заболевания могут приводить к вторичной гиперурикемии?

• гематологические заболевания (опухоли крови, различные виды анемий);
• раковые опухоли различных органов;
• эндокринные нарушения (болезни щитовидной, поджелудочной желез, ожирение);
• дерматологические заболевания (псориаз);
• гипертоническая болезнь;
• почечная недостаточность.

Какие лекарственные препараты нужно принимать с осторожностью? Мы говорили о том, что некоторые медикаменты могут повлиять на обмен веществ в организме, сейчас мы говорим об избыточном накоплении мочевой кислоты в крови. Цитотоксические препараты – используются для лечения опухолей, витамин В12, Варфарин, Метилдопа, диуретики, аспирин, пиразинамид, этамбутол, препараты, содержащие соли золота.

Механизмы, происходящие в организме при подагре. Патогенез

Как мы видим из предыдущего раздела, гиперурикемия является основным условием в развитии болезни, но наличие только лишь одного этого условия не даёт основания развиться болезни абсолютно у каждого пациента. Не у всех пациентов с повышенным содержанием мочевой кислоты в организме развивается подагра! Для полноценного развития заболевания и появления клинических симптомов нужно чтобы определённые условия сложились воедино. Важное значение также имеют степень кровоснабжения тканей (хрящи, связки), значение рН, локальная температура в местах поражения и т. д. Соединяясь воедино, все факторы риска, предрасполагающие факторы, генетика и определённые условия могут привести к развитию болезни.

Подагра – стадийное заболевание.

• Первая стадия характеризуется бессимптомным течением, хотя в крови уровень мочевой кислоты на данном этапе повышен.
• Вторая стадия – приступы артрита, в большинстве случаев самым первым в процесс вовлекается плюснефаланговый сустав большого пальца стопы. Происходит отложение кристаллов мочевой кислоты, образование тофусов (своеобразный депозит кристаллов мочевой кислоты в тканях). Затем возникает воспаление, наша иммунная система, в частности фагоциты, реагируют на отложение кристаллов в тканях и, пытаясь их разрушить и утилизировать, высвобождают различные биологически активные вещества и медиаторы, что в итоге заканчивается локальным воспалением какого-либо сустава.
• Третья стадия – хронизация болезни, вовлечение новых суставов в процесс, обострения во время хронического течения по ходу развития болезни становятся всё чаще. Подагра – заболевание не только суставное, вовлечён весь организм, страдают почки, сосуды и общий метаболизм.

Проявления подагры. Поражение органов и систем

Подагра проявляется повышением уровня мочевой кислоты в крови и в моче. Большая концентрация мочевой кислоты в крови воздействует на сосудистую стенку, повреждая особую оболочку кровеносного сосуда – эндотелий.

У пациентов, которые кроме подагры имеют такие заболевания, как артериальная гипертония, сердечная недостаточность выше риск сосудистых катастроф (инфаркт миокарда). Кровеносные сосуды «пронизывают» абсолютно все органы и самые мельчайшие структуры нашего организма и, естественно, мочевая кислота в виде кристаллов откладывается в некоторых структурных элементах и органах.

Одно из самых ярких проявлений подагры – артрит, именно в суставах в большей степени откладываются соли мочевой кислоты, обычно местами отложения служат синовиальные оболочки, хрящи суставов, преимущественно мелких, на руках и ногах, частой локализацией является и ушная раковина. Вокруг кристаллов возникает воспаление, окружающие ткани некротизируются (отмирают), вокруг них разрастается соединительная ткань и со временем на месте отложения кристаллов образуется тофус или, по-другому, подагрическая шишка. Суставы по мере прогрессирования болезни деформируются (изменяются).

Второй наиболее важный орган, который затронут болезнью, – это почка. Существует даже специальное понятие «подагрическая почка». Мочевая кислота, а точнее её соли, «закупоривают» канальцы и собирательные трубочки, которые имеют первостепенное значение в фильтрации, реабсорбции и резорбции различных веществ. В почках прогрессируют воспалительные и атрофические изменения, соответственно, свои функции этот орган в полной мере выполнять уже не может, что ещё более усугубляет состояние больного.

Диагностические критерии для подтверждения диагноза подагры

Для успешного и раннего выявления данного заболевания необходимо провести полное обследование, не упустив из виду ничего. Наиболее раннее выявление или подозрение на наличие подагры у пациента улучшает не только прогноз заболевания, но и качества жизни больного! Что же необходимо выяснить Вашему врачу, и какие исследования обязательны при подозрении на подагру?

• Анамнез пациента – этот пункт предполагает выяснение таких аспектов, как наследственность (подагра часто является «семейным» заболеванием), заболевания, уже диагностированные у пациента (сахарный диабет, артериальная гипертония, гиперлипидемия, метаболический синдром и т. д.), образ жизни (употребление алкоголя, особенности диеты, применяемые лекарственные препараты.

На данном этапе выявляются факторы риска, которые могут быть важны при наличии или подозрении на подагру.

• Выявление у пациента повышенного уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. При отсутствии каких-либо других проявлений у пациента, но при повышенном уровне мочевой кислоты, ставится диагноз – бессимптомная гиперурикемия.

Подагрический артрит – одно самых ярких клинических проявлений, чем он характеризуется в отличие от других заболеваний суставов?

• Артрит при подагре возникает чаще всего в утреннее или ночное время, воспалительная реакция развивается крайне быстро (отёк, болевые ощущения), обратимость воспаления суставов, особенно при приёме медикаментов. Воспаляется, как правило, один сустав (моноартрит). Частые локализации при подагре – первый плюснефаланговый сустав стопы, голеностопный, коленный, ушная раковина, возможно воспаление локтевого сустава и мелких суставов кисти.

• Осмотр с целью выявления тофусов на теле пациента. Подагрические тофусы могут развиваться и до развития артрита, а могут после, даже спустя несколько лет!

При наличии тофусов необходимо также проведение рентгенографического исследования суставов, так как возможно образование и внутрикостного тофуса.

• Диагностика поражения почек. При подагре так называемым органом-мишенью является почка. Именно почки поражаются при подагре более чем в 90 % случаев. Что необходимо проверить? Содержание мочевой кислоты в моче, диурез за сутки (соотношение выпитой жидкости и выведенной за сутки) – при подагре происходит задержка жидкости в организме, исследованию подлежат также такие показатели, как рН мочи, ночной и дневной диурез, концентрационная способность почек. При прогрессировании болезни все эти анализы в совокупности указывают на нарушение работы почечного аппарата. Важным моментом является проведение ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря – при подагре одним из осложнений является мочекаменная болезнь.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика подагры не всегда проста, иногда возникают достаточно сложные ситуации, когда врач не может однозначно поставить диагноз. Ещё раз повторюсь – только полное и всестороннее обследование пациента поможет поставить верный диагноз и даст плодотворные результаты в лечении!

Как говорилось ранее, подагра может быть вторичным проявлением при некоторых других болезнях. В такой список входят гематологические заболевания, опухоли различных органов, приём определённых препаратов. Из этого следует, что основное лечение в этих случаях должно быть направлено на терапию и устранение болезни, которая привела к гиперурикемии (повышению мочевой кислоты в сыворотке крови). Поэтому ставить диагноз подагра только лишь по одному анализу крови нельзя!

Ваш лечащий доктор обязательно должен провести полное обследование при подозрении на болезнь, которой посвящена статья. Рожа – заболевание, вызванное стрептококковой инфекцией, схожие черты – воспаление (возможно в проекции сустава), рожистое воспаление поражает кожный покров, а не сам сустав как при подагрическом артрите. Лечится такая болезнь антибактериальными препаратами в большой дозировке.

Инфекционный артрит – острое воспаление сустава, провоцируется микробной флорой, лечится такой вид артрита в хирургическом отделении. Клиническая картина болезни в некотором роде схожа с подагрой, но при лабораторных исследованиях всё встаёт на свои места. Кроме того, при посеве синовиальной жидкости определяется микробное воспаление.

Еще одно из заболеваний – хондрокальциноз, при котором наблюдается отложение солей кальция, требуется лабораторная диагностика, гиперурикемии при таком состоянии не отмечается. Ревматоидный артрит – клиническая картина этой болезни разнится с подагрой и приступами подагрического артрита, кроме того, показатели крови не имеют сходного с подагрой.

Чем опасна подагра?

Опасные состояния подагры сводятся, прежде всего, к поражению почек и утрате ими своей функции. Из-за нарушения обмена веществ, а именно пуринов (вещества в организме из-за неправильного обмена которых как раз и возникает гиперурикемия при подагре), страдает почечный аппарат, как говорилось ранее кристаллы мочевой кислоты «забивают» микроструктуры почек и препятствуют правильной их работе.

Какие состояния могут возникнуть? Это:

• острая мочекислая нефропатия – состояние, которое характеризуется развитием при участии факторов риска (алкоголь, погрешности в диете, интенсивная нагрузка, посещение бани/сауны и т. п.). Моча приобретает бурый цвет (из большого количества мочевой кислоты и солей), нарушение диуреза (олигурия/анурия). Острая мочекислая нефропатия может осложниться такими состояниями как: острая почечная недостаточность или острая левожелудочковая недостаточность, а эти состояния являются жизнеугрожающими, соответственно, могут закончиться летально;
• мочекаменная болезнь. При повышении уровня мочевой кислоты в крови в моче происходит образование уратов (камней из солей мочевой кислоты), такое состояние длительное время (даже долгие годы) может протекать бессимптомно. При наличии камней возможен приступ почечной колики, которая сама по себе является неприятным симптомокомплексом, но страшнее то, что мочекаменная болезнь ведёт к хронической почечной недостаточности, а именно – к медленному функциональному угасанию почек;
• уратный тубулоинтерстициальный нефрит – поражение тубулярного (анатомическая структура, очень важна для полноценного функционирования) аппарата почек. Это состояние также ведёт к медленно прогрессирующей хронической почечной недостаточности.

Лечение

Лечение подагры – трудоёмкий процесс. Он включает в себя различные подходы на разных стадиях заболевания. Целью врача является быстрое и правильное назначение препаратов, снимающих острый приступ, правильное разъяснение пациенту механизма возникновения симптомов, коррекция общего состояния больного, выявление сопутствующих или основных заболеваний (например, при вторичной гиперурикемии). А цель пациента – внимательно слушать и соблюдать все назначения, которые припишет вам доктор.

Лечение подагры – на разных стадиях должно быть различное. Терапия состояния включает в себя купирование острого приступа, поддержка в бессимптомный период, складывается терапия из медикаментозных и немедикаментозных методов.

Купирование приступа

Подагрический приступ характеризуется проявлениями острого артрита (симптомы воспаления). Цель лечащего врача – как можно быстрее купировать приступ у пациента и избавить от неприятных симптомов.

В медицинской практике для купирования таких приступов (острого подагрического приступа) используют два вида препаратов. Препарат колхицин назначается в дозе 1,5-2 мг в сутки, доза делится на 3-4 приёма в сутки, обязательно перед едой, запивая большим количеством воды. Симптомы после принятия препарата начинают стихать во временном промежутке от 6 до 12 часов. Курс терапии колхицином составляет до 10 дней, в запущенных случаях препарат принимают и более длительный период времени, но под наблюдением лечащего врача.

Колхицин считается токсичным препаратом, и доза более 2,0 мг в сутки назначается в крайних случаях! Самоназначение такого препарата опасно, а во время его приёма нужно контролировать состояние почек, печени и периферическую кровь. У пожилых и ослабленных пациентов, пациентов с хроническими заболеваниями подбор дозы осуществляется строго индивидуально лечащим врачом!

Вторая группа препаратов – это НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты), они эффективны, как и колхицин, но считаются более безопасными. Опять же выбор какого-либо препарата зависит от Вашего состояния на момент обострения. Из НПВС чаще всего врачами назначается препарат Нимесулид (Нимесил) по 100 мг два раза в день, эффект от такого лечения приблизительно наступает в пределах 12-24 часов. При назначении препаратов из группы НПВС дополнительно может применяться Омез (омепразол), во избежание развития осложнений, а именно – язвы двенадцатиперстной кишки.

Лечение в межприступный период подагры

Главная задача в лечении межприступного периода – это достижение снижения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Достигается это двумя методами: либо немедикаментозными, либо же с помощью специальных препаратов:

• немедикаментозная терапия – отказ от вредных привычек (алкоголь, курение), снижение массы тела (если требуется), коррекция лекарственных средств, которые Вы принимаете, диета. Диета – одно из самых важных составляющих в немедикаментозном подходе в лечении подагры. Диета малокалорийная, низкоуглеводная. Исключаются продукты с высоким содержанием пуринов (печень, почки, мозги, молодое мясо), жирное, копчённое, острое, солёное, бобовые продукты. Также важно соблюдать питьевой режим, больные подагрой должны выпивать до 2-3 литров в сутки ежедневно! Голодание при подагре недопустимо, так как голод провоцирует приступы артрита;
• медикаментозная терапия. Препарат Аллопуринол способствует снижению концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови, назначается он строго по показаниям. Аллопуринол назначают при неэффективности немедикаментозного подхода к лечению, стойкой гиперурикемии и частых обострениях болезни. Это решение должно приниматься совместно со специалистом-ревматологом. Также назначение Аллопуринола и конкретная дозировка зависят от общего состояния пациента и сопутствующих болезней.

Лечение тофусной подагры

Лечение тофусной подагры направлено на уменьшение содержания уратов в плазме крови и «рассасывании» уже имеющихся отложений кристаллов мочевой кислоты в суставах и тканях пациента. Препаратом выбора является Аллопуринол, о котором говорилось выше. Назначается этот препарат:

• при стойкой гиперурикемии (цель достижение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови менее 360 мкмоль/л);
• обострения (острый артрит) более 2 раз в год;
• наличие воспаления в нескольких суставах (полиартрит);
• наличие тофусов;
• вовлечение в патологический процесс почек (диагностируется на основании лабораторных исследований).

Иногда на фоне проводимой терапии (Аллопуринолом) возможно развитие острого подагрического приступа, в таких случаях Вам немедленно следует обратиться к врачу для коррекции дозы или отмены препарата. Терапия таким препаратом должна проводиться под строгим наблюдением доктора!

Профилактика

Профилактика заболевания начинается с коррекции образа жизни. Диета – это обязательное условие для больных подагрой или пациентов, у которых высока вероятность развития данного заболевания. Обязательный отказ от алкоголя, особенно это касается острого приступа, так как приём препаратов, купирующих приступ, и сочетание этилового спирта просто недопустимо и может повлечь за собой серьёзные осложнения (язва, печёночная недостаточность). Также пациент должен помнить о своём весе, если имеется лишняя масса тела, направить усилия на снижение её. Коррекция хронических заболеваний, раннее их выявление.

Заключение

На сегодняшний день количество пациентов с подагрой возросло. Хотя терапия и даёт положительные результаты, помогает относительно быстро купировать острые приступы болезни, всё-таки заболевание чаще всего носит прогрессирующий характер и влечёт за собой определённые последствия.

Важным фактором является именно Ваше отношение к своему здоровью. Даже если так случилось и у Вас уже имеется данное заболевание – это не повод опускать руки. Никогда не поздно начать здоровый образ жизни и изменить что-то в себе. Лечение абсолютно любого заболевания — это совместный труд врача и пациента, только при условии совместной работы, доверия и выполнения пациентом всех предписаний можно достичь успеха. В случае с подагрой, болезнь – это проявление неправильного поведения человека, и развитие симптомов или приступов должно побудить Вас к началу лечения и новой жизни, исключая всё то, что вредно для Вас!

Литература

1. Амбулаторно-поликлиническая терапия. Стандарты медицинской помощи. Критерии оценки качества. Фармакологический справочник. Муртазин А. И.
2. Общая врачебная практика. Диагностическое значение лабораторных исследований. Вялов С. С.
3. Внутренние болезни. Князева Л. И., Князева Л. А., Горяйнов И. И.

Алиса Шафир, Врач терапевт - участковый 26 статей на сайте

В 2017 году окончила "Оренбургский государственный медицинский университет", присвоена квалификация врач-лечебник. Аккредитована по специальности врач-терапевт участковый. На данный момент являюсь ординатором второго года на кафедре судебной медицины и правоведения.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(2 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...