5 причин возникновения гиперплазии эндометрия

Что «прячется» под диагнозом гиперплазия эндометрия?

Гиперплазия (от греч. hyper – сверх, plasis – образование) эндометрия – понятие, объединяющее патологические преобразования как стромы, так и непосредственно желёз эндометрия, который выстилает полость матки. Такие аномальные изменения эндометрия причисляются к фоновым и предраковым заболеваниям.

Матка представлена тремя слоями: слизистым (эндометрий), непосредственно мышечным (миометрий) и серозным (периметрий).

Нормальный эндометрий

Эндометрий состоит из двух слоёв: глубокого (базального) и поверхностного (функционального), последний в свою очередь обращён в полость матки. Базальный слой, выполненный соединительной тканью, пронизан железами, которые исходят из поверхностного слоя, их эпителий цилиндрический однорядный. Поверхностным эпителием выслан функциональный слой эндометрия, здесь находятся железы, сосуды, основой является цитогенная строма. Поверхностный слой особо чувствителен к действию половых гормонов.

В маточную фазу регенерации, которая начинается со 2-3 дня менструального цикла, толщина эндометрия минимальна – 2-3 мм. С каждым последующим днём толщина эндометрия увеличивается за счёт функционального слоя, на 5-7 день менструального цикла, когда чаще всего проводится ультразвуковое исследование, толщина поверхностного слоя должна составлять около 5-7 мм. К концу пролиферативной фазы, что приходится на середину цикла, толщина эндометрия набирает 10-14 мм. К концу секреторной фазы толщина эндометрия может достигать 17-18 мм, что является абсолютной нормой.

С наступлением фазы десквамации происходит обновление функционального слоя эндометрия. Эстрогены и прогестерон индуцируют рост эндометрия, спад уровня половых гормонов провоцирует отторжение функционального слоя. Ультразвуковая диагностика позволяет отслеживать изменения эндометрия на любом этапе цикла, что является необходимым при различных гинекологических заболеваниях.

Эндометрий при гиперплазии

При гиперплазии структура эндометрия изменяется. Под влиянием эстрогенов железистая ткань пролиферирует в избытке, количество желез аномально увеличивается, они приобретают расширенный и извилистый характер, располагаются хаотично, нередко отмечается образование кист. В самом неблагоприятном варианте выявляются признаки атипии в клетках. Возможен вариант разрастания базального слоя, когда строма активно вовлечена в патологический процесс. Кровеносные сосуды склерозированы.

Какие причины приводят к гиперплазии эндометрия

В основе патогенеза гиперпластического процесса эндометрия лежит гормональный сбой, а точнее гиперэстрогения, возможна недостаточность или отсутствие прогестерона.

Эстрогения может быть следствием:

• ановуляции;
• недостаточности лютеиновой фазы;
• процессов гиперпластического характера в яичниках (СПКЯ, опухоли яичников);
• эндокринной патологии (болезни щитовидной железы, а также надпочечников);
• нарушения обменных процессов (гиперлипидемия, сахарный диабет, ожирение, болезни печени и желудочно-кишечного тракта).

Существуют факторы риска, которые могут провоцировать развитие гиперплазии:

• бесплодие (эндокринного генеза);
• приём эстрогенов длительное время (более 10 лет);
• менопауза после 50 лет;
• отсутствие половой жизни в репродуктивном возрасте более 10 лет;
• первая беременность в возрасте старше 30 лет;
• количество беременностей меньше двух;
• рождение ребёнка весом более 4 кг;
• хирургические вмешательства на органах половой сферы;
• воспалительные процессы репродуктивной системы.

Классификация гиперплазии

По гистологическому происхождению гиперпластические процессы подразделяются на:

• непосредственно железистую и железисто-кистозную гиперплазию (изменения происходят только в функциональном слое эндометрия): очаговая и диффузная;
• полипы: железистые (вовлечён в патологический процесс только функциональный слой), железисто-фиброзные (патология в поверхностном и глубоком слоях), фиброзные (разрастание только глубокого слоя). Полипы глубокого слоя имеют «ножку», в состав которой входит соединительная и мышечная ткань. Растут же полипы из дна матки, а также из трубных узлов.

Гиперплазия эндометрия подразделяется ещё на типичную и атипичную (аденоматоз). При аденоматозе в клетках эндометрия фиксируются отличительные черты атипии.

Типичная гиперплазия эндометрия и полипы являются фоновыми процессами. Атипичная же гиперплазия являет собой предраковое заболевание. В 40-50% случаев атипичная гиперплазия перерождается в рак.

Какие симптомы указывают на гиперплазию эндометрия

Железистая гиперплазия эндометрия может настигнуть женщину в абсолютно любом возрасте. И основным симптомом коварной патологии является кровотечение из половых путей разной интенсивности. Девочки с данной проблемой имеют в анамнезе инфекционные заболевания (частые ангины, пневмонии, бронхиты и т.д.).

Представительницы слабого пола, относящиеся к репродуктивному возрасту, часто отмечают наличие хронических воспалительных процессов, длительное бесплодие, имеющееся в основном из-за нарушения овуляции. В перименопаузальном возрасте сопутствующими патологиями зачастую выступают сахарный диабет и ожирение, а также гипертоническая болезнь. Нередко выявляются сопутствующие процессы: миома матки, эндометриоз.

Чаще всего кровянистые выделения в репродуктивном возрасте беспокоят женщину между менструациями, до или после наступления месячных, нередко отмечаются кровянистые выделения после полового соития. Женщины пре- и постменопаузального периода отмечают нерегулярные и обильные менструации, которые сопровождаются длительным кровомазанием после своего завершения.

Полипы эндометрия у женщин также встречаются в любом возрасте, но чаще всего такая патология сопровождает дам более зрелого возраста (позднего репродуктивного, а также периода пре- и постменопаузы).

Кроме маточных кровотечений, а в менопаузе они скудные и редкие, среди симптомов частыми могут быть боли внизу живота тянущего и даже схваткообразного характера. В случае некроза полипа, пациентки предъявляют жалобы на гноевидные выделения из половых путей. Бывает и такое, что симптомы при полипах вообще отсутствуют.

Чем опасна гиперплазия или что будет, если не лечить?

Если не лечить гиперплазию, можно спровоцировать развитие анемии, которая трудно поддаётся коррекции. Процесс патологии эндометрия может осложниться инфекционным процессом органов малого таза. Но самое опасное осложнение – рак, так как любой доброкачественный процесс, особенно запущенный, может переродиться в злокачественную патологию.

Диагностические процедуры

Клиническое обследование

Диагностика гиперпластического процесса эндометрия начинается с клинического обследования пациентки. Особого внимания заслуживает сбор анамнеза. Обязательно необходимо уточнить у женщины о нарушениях менструальной функции, о бесплодии, о времени наступления менопаузы, о наличии гинекологических заболеваний в прошлом. Нужно выяснить и детализировать жалобы.

Общий осмотр

Затем проводится общий осмотр: оценка телосложения, определение состояния видимых кожных покровов, высчитывается индекс массы тела.

Артериальное давление измеряется на обеих руках, подсчитывается пульс, измеряется температура тела. Проводится осмотр молочных желёз, пальпация органов брюшной полости.

Специальное гинекологическое обследование

Оно включает в себя следующие процедуры:

• осмотр шейки матки и влагалища при помощи ложкообразных зеркал;
• взятие биологического материала из цервикального канала, влагалища и уретры для бактериоскопического исследования (кольпоцитология);
• взятие материала для цитологического исследования из эндо- и экзоцервикса;
• бимануальное влагалищное исследование, а также ректовагинальное исследование для оценки состояния параметрия и клетчатки таза;
• для цитологического исследования осуществляется забор материала из полости матки. Аспират берётся специальным катетером, можно использовать шприц Брауна или вакуум-аппарат, затем наносится на предметное стекло тонким слоем и высушивается. Если в материале обнаруживаются кусочки ткани, то они подлежат гистологическому исследованию. Изучение аспирата даёт возможность определить выраженность изменений пролиферативного характера в эндометрии, но патоморфологическая структура остаётся не выясненной. При динамическом наблюдении за женщинами из групп высокого риска данный метод хорош, так как даёт возможность оценить эффективность проводимого лечения.

Лабораторные анализы

Обязательными являются лабораторные исследования гинекологической пациентки:

• общий анализ крови;
• определение группы крови и Rh-фактора;
• обследование крови на сифилис;
• исследование крови на ВИЧ-инфекцию;
• биохимическое исследование крови (билирубин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, общий белок, мочевина, креатинин);
• определение уровня глюкозы натощак;
• коагулограмма (ПТИ, АЧТВ, фибриноген);
• общий анализ мочи.

Консультация терапевта является обязательной, консультация других специалистов  – по показаниям.

Инструментальное обследование

Обязательным является функционально-инструментальное обследование пациентки:

• ЭКГ;
• Флюорография (данные за последний календарный год);
• УЗИ щитовидной железы (при необходимости);
• УЗИ органов малого таза;
• раздельно-диагностическое выскабливание (РДВ) полости матки и цервикального канала;
• гистероскопия;
• гистерография;
• радиоизотопное исследовние.

УЗИ

Ультразвуковое исследование (УЗИ) предоставляет возможность оценить состояние матки и яичников, чаще всего используется вагинальный датчик. Гиперплазия эндометрия выявляется путём определения срединного маточного эха (М-эха), оценки его величины и структуры. Показатель М-эха изменяется вместе с каждой последующей фазой менструального цикла.

В период менопаузы толщина М-эха более 4 мм указывает на наличие патологии. Неоднородность структуры М-эха, присутствие включений эхопозитивного и эхонегативного характера свидетельствуют в пользу гиперплазии эндометрия. Благодаря ультразвуковому сканированию можно только предположить наличие гиперплазии, или же, наоборот, опровергнуть сей факт.

Определить морфологические особенности патологии, отличить гиперплазию от рака с помощью УЗИ невозможно, можно лишь составить план дальнейших диагностических действий.

Полипы эндометрия на УЗИ выявляют себя как эхоплотные образования с чёткими и ровными контурами округлой, или же овальной формы. Полость матки не деформируется полипами, поэтому данный вид гиперплазии легко дифференцируется с субмукозными миоматозными узлами.

Гитероскопия

Гистероскопия являет собой эндоскопическую методику осмотра полости матки. Во время осмотра стенок матки гистероскопом концентрируют внимание на форме полости матки, оценивают её размеры, принимают во внимание состояние эндометрия (цвет, толщина, сосудистый рельеф, складчатость), определяется доступность труб матки.

Противопоказаниями для проведения диагностической гистероскопии являются: инфекционные процессы общего характера; острые воспалительные заболевания органов репродуктивной системы; рак шейки матки распространённого характера; тяжёлое состояние больной, вызванное патологией любой системы органов; чистота влагалища 3-4 степени.

Методика самого метода состоит из следующих этапов:

• обезболивание (чаще внутривенная анестезия);
• расширение канала шейки матки (расширителями Гегара);
• введение гистероскопа через подготовленный шеечный канал;
• растяжение полости матки (углекислым газом или жидкими средами);
• непосредственно сам осмотр.

Гиперпластический эндометрий бледно-розового цвета, а сосудистый рисунок и складчатость ярко выражены, отмечается присутствие большого числа выводных протоков желёз. Если гиперплазия атипичная, то нередко выявляются серые и жёлтые разрастания.

Полипы являют собой структуры бледно-розового цвета с гладкой поверхностью на ножке округлой или овальной формы с локализацией, чаще всего, в области дна матки и в районе углов маточных труб. Если патология эндометрия – это рак, то при гистероскопии эндометрий неровный, определяются разрастания грязно-серого цвета.

Гистероскопия позволяет подтвердить факт наличия гиперплазии эндометрия, проследить чистоту выскабливания, выявить иную маточную патологию (очаги эндометриоза, узлы миомы субмукозной локализации). Окончательный диагноз выставляется только после осуществления гистологической оценки эндометрия. Для исследования берётся ткань путём выскабливания слизистой оболочки матки.

РДВ

РДВ (раздельное диагностическое выскабливание) матки и цервикального канала являет собой основной метод выявления как фоновых, так и предраковых процессов, а также злокачественных образований эндометрия. Являясь диагностическим мероприятием, РДВ представляет собой и лечебную процедуру, так как останавливает кровотечение.

Гистерография

В случае если проведение гистероскопии невозможно, а также при подозрении на наличие комбинированной патологии полости матки (миома, аденомиоз) выполняется гистерография. Данная диагностическая процедура проводится обычно на 7-8 день менструального цикла.

Под контролем цервикографа в матку вводится водорастворимый рентгеноконтрастный раствор. Гиперпластические процессы определяют себя как дефекты наполнения, неровности контуров матки. Маточное кровотечение, инфекционные процессы в малом тазу, тяжёлое состояние пациентки являются противопоказаниями к гистерографии.

Радиоизотопное исследование

Радиоизотопное исследование имеет место быть, но применяется довольно редко, так как не даёт видения морфологической структуры эндометрия. Гиперплазированный эндометрий имеет свойство накапливать радионуклиды в большей степени, чем здоровые ткани, поэтому легко определяется радиоизотопной методикой.

Лечение гиперплазии эндометрия

Лечение гиперплазии эндометрия необходимо подбирать индивидуально. Существует ряд факторов, ориентируясь на которые, врач делает выбор в сторону того или иного метода терапии. Нужно учитывать возраст пациентки, форму гиперплазии, наличие сопутствующей патологии гинекологического или экстрагенитального происхождения.

Основными задачами терапии гиперпластического процесса эндометрия являются:

1. Вызвать отступление патологических изменений.
2. Возобновить менструальный цикл у женщин репродуктивного возраста.
3. Добиться нерушимой постменопаузы у женщин старшего возраста.

Остановка кровотечения

У девушек подросткового возраста с целью ликвидации кровотечения применимы гормональные препараты. Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (РДВ) показаны только в случае массивного кровотечения, а также при развитии тяжёлого состояния, обусловленного анемией постгеморрагического генеза (показатель гемоглобина меньше 70 г/л, артериальное давление низкое, показатель гематокрита меньше 20%, выраженная тахикардия).

Остановка кровотечения в репродуктивном и климактерическом возрасте осуществляется только с помощью РДВ с гистероскопией до и после самого выскабливания.

Коррекция постгеморрагической анемии

После остановки кровотечения необходимо определить наличие постгеморрагической анемии, если её присутствие подтверждается, то необходимо лечение, которое определяется индивидуально. Возможно переливание препаратов крови (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса), иногда достаточно назначения препаратов железа курсом (Сорбифер, Ферритаб, Феррум Лек).

Коррекция реологических свойств крови

С целью коррекции реологических свойств крови показано введение Декстрана, назначение Ацетилсалициловой кислоты. Для нормализации метаболических процессов и восстановления водно-электролитного баланса показано назначение витаминных комплексов, коллоидных и кристаллоидных растворов (Реополиглюкин, растворы Глюкозы, раствор Натрия Хлорид). Необходимо назначение гемостатических препаратов (Викасол, Е- аминокапроновая кислота, Кальция Глюконат).

Гормональная терапия

В пубертатном возрасте при гиперплазии эндометрия назначаются монофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с повышенным содержанием прогестагенов (Триквилар, Ригевидон и др.) или с низким содержанием эстрогенов (Новинет, Логест, Линдинет-20). Возможно назначение гестагенов во вторую фазу менструального цикла для перорального приёма (Дюфастон, Норколут и др.) или внутримышечно (17-ОПК, прогестерон). Курс лечения от 3 до 6 месяцев, с последующим ультразвуковым контролем через 1, 3, 6 месяцев.

Женщинам репродуктивного возраста для лечения типичной железистой патологии эндометрия показаны оральные контрацептивы, задачей которых является восстановить менструальный цикл. Возможно назначение гестагенов перорально с 16-го по 25-й день цикла (Провера, Норколут, Примолют-нор) или внутримышечно на 14-й и 21-й день менструального цикла (Депо-провера, раствор 17-ОПК, Депостат).

Через 3 месяца проводится УЗ-контроль результативности лечения и взятие аспирата из полости матки для его цитологического исследования, а через 6 месяцев показано контрольное РДВ с гистероскопией (чаще в сомнительных случаях).

Атипичная форма гиперплазии эндометрия и железистых полипов в репродуктивном возрасте предполагает назначение гормональных препаратов в непрерывном режиме. Препаратами выбора могут стать агонисты Гн-РГ (Гозорелин, Бусерелин), прогестагены (Депо-провера, 17-ОПК), антигонадотропины (Даназол, Данол). Эффективность терапии оценивают с помощью УЗ-метода и цитологического исследования аспирата из полости матки через 3, 6 и 12 месяцев. В сомнительных случаях показано РДВ с гистероскопией.

Лечение рецидивов

Если менструальный цикл восстанавливается, а рецидива заболевания не происходит, то лечение считают успешным. При рецидиве типичного варианта гиперплазии возможно повторное назначение гормональных препаратов, но более длительным курсом. Для возобновления овуляции позже назначается Кломифен. Если женщина старше 35 лет и не заинтересована в будущем в беременности, то возможен оперативный вариант лечения гиперплазии.

Лечение гиперплазии в пременопаузальном периоде

В перименопаузальном периоде с целью лечения типичной гиперплазии эндометрия женщинам назначаются только гестагены перорально с 16-ого по 25-ый день менструального цикла (Примолют-нор, Норколут, Норлютен) или 1 раз в неделю внутримышечно на 14-ый и 21-ый день цикла (Депо-провера, Депостат, раствор 17-ОПК). Курс лечения составляет 6 месяцев. До 50 лет гестагены могут назначаться циклично, чтобы поддержать менструальноподобные выделения в ритмичном режиме. Непрерывно гестагены показаны с целью однозначного прекращения менструации.

Кроме гестагенов пациенткам преклимактерического возраста назначают ежедневно Даназол и 2-3 раза в неделю Гестринон (или Неместран) непрерывно курсом около 6 месяцев. Основной целью этих препаратов является подавление гормональной функции яичников, их действие направлено на развитие гипоплазии, а в дальнейшем и атрофии эндометрия.

Через 3 месяца проводится УЗИ-контроль, взятие аспирата из полости матки для цитологического исследования, а через 6 месяцев осуществляется РДВ с гистероскопией.

Принцип лечения атипичной формы гиперплазии в перименопаузе такой же, как и в репродуктивном периоде. Только немного увеличиваются дозы препаратов и длительность их приёма (до 9 месяцев).

Если у женщины в перименопаузальном возрасте имеет место рецидив гиперплазии, или гиперпластическая патология эндометрия сочетается с аденомиозом, миомой матки, то предпочтение однозначно отдаётся оперативному лечению.

Лечение гиперплазии в период менопаузы

В менопаузе наличие гиперплазии эндометрия предусматривает выбор лечения в пользу оперативного метода. Показана экстирпация матки с придатками или аблация эндометрия. В случае наличия у женщины тяжёлой гормональной патологии хирургическое лечение противопоказано, тогда назначаются гестагены в непрерывном режиме (Депо-провера, 17-ОПК, Депостат) в течение 6 месяцев. Через 3 и 6 месяцев необходимо осуществить УЗ-контроль, а также цитологическое исследование аспирата из полости матки.

Показаниями к оперативному лечению, экстирпации матки с придатками, являются:

• отсутствие положительного результата после проведённого консервативного лечения;
• неоднократный рецидив гиперплазии эндометрия, либо переход типичной формы в атипичную;
• наличие сопутствующей патологии органов половой сферы (миома матки, аденомиоз, поликистоз яичников, дисплазия шейки матки);
• менопауза.

Аблация эндометрия являет собой резекцию (полное удаление) слизистой оболочки матки с её функциональным и базальным слоем при помощи одной из малоинвазивных методик современной медицины. Это могут быть:

• лазерная методика (деструкция эндомерия лазером);
• роликовая электроаблация (воздействие на эндометрий биполярным электроскальпелем), является методом выбора на сегодняшний день;
• радиоволновая резекция (сухая коагуляция под воздействием высоких температур);
• гидротермоаблация (резекция раствором, который подаётся из балона на катетере нагретым до высоких температур и под давлением);
• микроволновое удаление слизистой оболочки матки;
• криоаблация (воздействие на эндометрий жидким азотом).

Резекция слизистой оболочки может осуществляться без визуального контроля, а может сопровождаться эндоскопическим наблюдением. Безусловно, проведение аблации под контролем гистероскопии является более предпочтительным, так как позволяет врачу оценивать ход операции и качество её проведения.

Подход к лечению гиперплазии эндометрия должен быть комплексным и индивидуальным, поэтому могут быть показаны следующие лечебные мероприятия:

• Ликвидация метаболического дисбаланса и эндокринных нарушений: диета для регулирования жирового обмена, нормализация работы щитовидной железы, нормализация деятельности печени (Корсил, Фестал и др.), восстановление водно-электролитного баланса (Верошпирон, Панангин), стимуляция работы головного мозга (Пирацетам, Винпоцетин и др.), назначение седативных препаратов (антидепрессанты, нейролептики, растительные препараты), терапия витаминными комплексами, десенсибилизирующая терапия (Тавегил, Супрастин).
• Физиолечение: ИРТ, лазер, электрофорез, магнитотерапия, бальнеолечение.
• Лечебная физкультура.

Лечение полипов эндометрия

Выбор лечения полипов эндометрия обусловлен их морфологией, возрастом женщины, наличием сопутствующей патологии органов половой сферы.

Лечение начинают с удаления полипа путём РДВ под контролем гистероскопии. Дальнейшие действия определяются результатами гистологического исследования.

При определении полипов железистого и железисто-фиброзного происхождения показано лечение, как в случае типичной гиперплазии эндометрия (гестагены длительного действия (17-ОПК, Депо-провера) курсом около 6 месяцев). Если полип рецидивирует, то эндоскопически на ножку образования воздействуют методом криодеструкции или же лазервапоризации, возможна резектоскопия.

Если диагностируется атипичная форма полипа или аденоматозный полип, лечение аналогично тому, что проводится при атипичной гиперплазии ( в непрерывном режиме гестагены в более высоких дозах курсом на 6 месяцев в комбинации с антигонадотропинами или агонистами ГН-РГ). Через месяц показан контроль методом ультразвуковой диагностики, цитологическое исследование аспирата из полости матки, повтор РДВ под контролем гистероскопии показан через 6 месяцев.

Если выявляется полип фиброзного происхождения, то какого-либо дополнительного гормонального лечения не требуется, проводится только диспансерное наблюдение женщины участковым гинекологом.

Прогноз состояния и профилактика (рецидивов и осложнений)

Прогноз течения такой патологии, как гиперплазия эндометрия непредсказуем, сугубо индивидуален.

После успешного возобновления менструального цикла лечение останавливают, но пациентка находится под диспансерным наблюдением участкового врача гинеколога ещё 12-24 месяцев.

С диспансерного учёта женщину снимают, если констатируют стойкое восстановление менструального цикла, или же если достигается устойчивая менопауза.

Заключение

Гиперплазия эндометрия – коварная патология, которая может иметь непрогнозируемый характер течения. Единожды столкнувшись с гиперплазией, женщина должна неусыпно следить за своим здоровьем: своевременно проходить необходимые обследования, выполнять предписания врача. Грамотный подход к лечению данной патологии, незапоздалый контроль результата терапии помогают минимизировать тяжёлые осложнения данного заболевания.

Литература

1. Айламазян Э. К. Гинекология, 2013.
2. Радзинский В. Е., Фукс А. М. Гинекология, 2014.
3. Занько С. Н. Гинекология, 2010.
4. Малевич К. И. Справочник врача женской консультации, 2001.

Маргарита Нескородяная, Врач акушер-гинеколог 15 статей на сайте

В 2011 году окончила Витебский государственный медицинский университет с отличием по специальности «акушерство и гинекология», в 2011 году прошла интернатуру на базе Брестского областного родильного дома, с 2012 по 2013 год работала в Брестском областном родильном доме врачом-дежурантом, одновременно преподавала в Брестском государственном медицинском колледже специальность «Акушерство и гинекология», с 2012 года на постоянной основе работаю в УЗ «БГП №6» врачом акушером-гинекологом.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(7 оценок, среднее: 4,43 из 5)

Загрузка...